Revista El Dolor 78 | Diciembre 2025 - Año 35 | Originales

Atención centrada en la persona y dolor: una propuesta de acercamiento desde la literatura.

Resumen

La atención centrada en el paciente (ACP) representa un modelo de atención en salud que prioriza al paciente en su proceso de cuidado, valorando sus necesidades, preferencias y contexto biopsicosocial. Este enfoque ha ganado importancia en los sistemas de salud, aunque la heterogeneidad en su aplicación dificulta la evaluación de sus intervenciones. Esta revisión se propone explorar las relaciones entre ACP y su impacto en el tratamiento del dolor. Se realizó una revisión de literatura en PubMed utilizando términos como "empatía," "comunicación," y "dolor crónico." Se incluyeron revisiones sistemáticas, narrativas, ensayos clínicos y estudios con disponibilidad de texto completo. Los datos fueron analizados cualitativamente y organizados en categorías: modelos de ACP, efectos de la empatía en la salud, educación en habilidades blandas, e impacto en el dolor. Los resultados muestran que la empatía y la comunicación efectiva, pilares de la ACP, mejoran la adherencia al tratamiento y los resultados en salud.

Palabras clave: Atención centrada en la persona, empatía, educación, dolor, dolor crónico.

Abstract

Patient-centered care (PCC) represents a health care model that prioritizes the patient in his or her care process, valuing his or her needs, preferences and biopsychosocial context. This approach has gained importance in health systems, although the heterogeneity in its application makes it difficult to evaluate its interventions. This review aims to explore the relationships between PCC and its impact on pain management. A literature review was conducted in PubMed using terms such as “empathy,” “communication,” and “chronic pain.” Systematic reviews, narratives, clinical trials, and studies with full-text availability were included. Data were analyzed qualitatively and organized into categories: PCC models, health effects of empathy, soft skills education, and impact on pain. The results show that empathy and effective communication, pillars of PCC, improve treatment adherence and health outcomes.

Key words: patient-centered care, empathy, education, pain, chronic pain.

Introducción

La atención centrada en la persona (ACP) propone un cambio hacia un equilibrio de poder en la relación entre el profesional sanitario y el paciente, hacia la capacitación y la participación activa del paciente en el proceso de atención, así como un enfoque en las necesidades, valores y preferencias individuales del paciente. Este enfoque tiene una importancia creciente en los sistemas de salud y varios países la ponen al centro de sus objetivos sanitarios (1,2).

El objetivo de esta revisión es presentar la relación entre los componentes de la ACP y sus efectos en el tratamiento del dolor.

Materiales y Métodos

Se realizó una revisión de la literatura en la base de datos Medline vía PubMed y Clinical Key, utilizando los siguientes criterios de búsqueda en inglés: empathy, communication, patient-centered care, patient-centeredness, person-centered care, shared-decision making, pain, chronic pain.

Luego se revisaron títulos y abstracts para encontrar aquellos estudios relacionados con el tema de interés, luego se seleccionaron artículos para revisión de texto completo, de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: Revisiones sistemáticas, revisiones narrativas, ensayos clínicos y artículos científicos relacionados con atención centrada en la persona, empatía y relación entre componentes de la ACP y dolor, texto completo disponible, en español o inglés.

También se recogieron referencias cruzadas de los artículos encontrados que fueran pertinentes al tema de estudio.

Resultados

La búsqueda sistemática en las bases de datos resultó en baja concordancia entre los criterios de inclusión y los artículos encontrados, demostrando la falta de artículos que aborden este tema, lo que llevó a que los artículos incluidos se obtuvieron mayoritariamente de referencias cruzadas.

Luego mediante análisis cualitativo se obtuvo un sistema de categorías que fue desarrollado para obtener una revisión de las principales ideas relacionadas a atención centrada en la persona y dolor.

¿Qué es la atención centrada en la persona?

A lo largo de los años, cada propuesta de modelo de ACP ha incluido diferentes categorías y términos, la necesidad de unificar el concepto de ACP motivó una revisión sistemática (3) que tuvo como objetivo identificar y analizar las dimensiones incluidas en las definiciones de ACP publicadas, para generar un modelo integrador. Esta revisión identificó 15 dimensiones que a su vez categorizaron como principios, facilitadores y actividades, adicionalmente cada una de las 15 dimensiones se situó en 3 niveles de la atención sanitaria (Fig 1).

A continuación, se presenta un resumen de los componentes de modelo integrador de Scholl y cols (3):

Figura 1: Modelo integrador de ACP. Basado en el modelo propuesto por Scholl I. y cols (3)

Principios:

Los principios incluyen las características esenciales del clínico, la relación clínica, el paciente como persona única y la perspectiva biopsicosocial. Del clínico se espera que tenga una práctica basada en la evidencia, que sea respetuoso, empático, honesto, confiable. La relación clínica debe estar caracterizada por la confianza, conexión y comprensión recíproca de roles y responsabilidades, que corresponde a una asociación de colaboración con el paciente. Considerar al paciente como una persona única significa adecuar la atención de salud como un “traje a medida” y comprender el efecto de la enfermedad en el modelo explicativo individual del paciente. La perspectiva biopsicosocial es enmarcar la enfermedad en los contextos próximo (familia, empleo, soporte social, situación financiera) y lejano (fondo cultural, su comunidad y ecosistema). Centrarse en la calidad de vida del paciente implica muchas veces que los clínicos deben lidiar con problemas no médicos relevantes.

Facilitadores:

Los facilitadores son componentes que permiten desarrollar efectivamente una ACP. Dentro de los facilitadores, encontramos la comunicación clínico-paciente, en donde es relevante la comunicación verbal y no verbal. Se deben usar preguntas abiertas, resumir información relevante y pedir al paciente que repita la información.Consiste en la co-construcción de una agenda y priorizar los problemas del paciente. En la integración de cuidados médicos y no médicos, el clínico debe apoyar las terapias integrativas y medicinas complementarias y mostrar sensibilidad sobre dimensiones no médicas y/o espirituales de los cuidados. Los equipos de salud deben tener capacidad de comunicarse, y deben caracterizarse por el respeto y confianza de sus miembros; deben tener valores, propósitos y visiones compartidas. El acceso a los cuidados debe contar con sistemas de transporte disponibles, oportunos y seguros, servicios descentralizados y localizados convenientemente e interconsultas a especialistas cuando sea pertinente, con instrucciones claras de cuándo y cómo realizarlas. En la coordinación y continuidad de los cuidados debe incluirse la coordinación entre la atención primaria y los centros de alta complejidad y entregar seguimiento, controles y servicios post alta a los pacientes. Esto significa hacer uso de información conocida (y confidencial) del paciente para asegurarle continuidad de cuidados, en donde la ficha clínica integrada es muy relevante.

Actividades:

Las actividades son acciones directas que permiten entregar una ACP. Se debe entregar información al paciente y motivarlo a compartir sus síntomas, preocupaciones y temores. La participación del paciente en los cuidados implica toma de decisiones compartida. Se debe permitir la participación de familiares y amigos, respetando la autonomía del paciente para involucrar a otras personas cercanas e incluye la asistencia y apoyo a los cuidadores principales y reconocer sus necesidades. Dentro del soporte físico se incluyen acciones que aseguren el confort físico del paciente. En el soporte emocional se incluye responder a las necesidades afectivas de la persona, atender a la ansiedad respecto de su condición física, tratamiento y pronóstico y al impacto de la enfermedad en su familia; acá se incluye la indicación de medicamentos o psicoterapia que contribuyan al bienestar y manejo de la incertidumbre.

Estas dimensiones se situaron en el micro nivel (encuentro clínico) y en el meso nivel (centro de atención sanitaria); ninguna de las dimensiones encontradas en la literatura se ubicaba en el macronivel (Fig.1).

La utilidad de este modelo ha sido comparada con las definiciones de ACP en América Latina y se encontró que el modelo integrador presenta un traslape considerable con la conceptualización latinoamericana de ACP (1). Adicionalmente, el modelo integrador ha sido validado desde la perspectiva de los pacientes. Zeh y cols (4) realizó entrevistas a pacientes con patologías crónicas, sobre cómo sería una atención de salud óptima desde su propia perspectiva, sin ofrecer categorías o dimensiones. Encontraron que los pacientes identifican temas principales y secundarios y que todos éstos calzaban en alguna categoría del modelo integrador propuesto. Estos hallazgos refuerzan la aplicabilidad del modelo integrador de ACP, validando su relevancia en la práctica clínica.

La importancia de la empatía:

La falta de empatía produce un deterioro en la confianza con el profesional sanitario y da lugar a pacientes insatisfechos que probablemente no sigan las recomendaciones terapéuticas (5). Se ha demostrado que la percepción de falta de empatía es un predictor de peores resultados en psicoterapia (6).

Un estudio midió conductancia en la piel del paciente y el terapeuta durante una sesión de terapia (6). La medición de la conductancia de la piel es indicador de alerta y es resultado de la activación del sistema simpático. Luego de la sesión de terapia los pacientes llenaban una encuesta sobre su percepción de la empatía del terapeuta. Los investigadores encontraron que podían producirse escenarios de baja concordancia fisiológica entre terapeuta y paciente u otros escenarios en donde ambos se encontraban en concordancia fisiológica. Estos escenarios de alta concordancia coincidían con una mayor percepción de empatía por parte de los pacientes. La relevancia de este hallazgo es que la percepción de empatía del paciente generó respuestas fisiológicas demostrables con parámetros funcionales.

Los beneficios de potenciar la empatía en los profesionales de la salud incluyen mejora de la experiencia del paciente, mejor adherencia a las recomendaciones de tratamiento, mejores resultados clínicos, menos errores médicos, menores demandas por mal praxis y mayor fidelización con los tratantes (5). Sin embargo, a pesar de su importancia, hay estudios que han demostrado que la empatía disminuye durante la formación médica. El equipo de Boston liderado por Helen Riess notó que hay falencias en la educación médica respecto a los componentes no verbales de la comunicación, que son claves para la empatía, por lo que creó un método para enseñar a los futuros médicos a hacer énfasis en aspectos no verbales y demostró que este entrenamiento mejoraba la percepción de empatía por parte de los pacientes (7).

En la educación médica damos mucho énfasis a escuchar y decir, que son componentes de la comunicación verbal, y enfocarnos en la comunicación no verbal requiere poner atención a percibir y expresar. Entender y descifrar los comportamientos no verbales y expresiones faciales es una habilidad diagnóstica, crítica para lograr satisfacción del paciente, adherencia al tratamiento y toma de decisiones compartidas.

El método propuesto por los investigadores incluye hacer contacto visual significativo, observar las expresiones faciales del paciente, observar la postura, que es una señal de emociones positivas o negativas y es independiente de la expresión facial. También la postura del clínico debe transmitir respeto mutuo y apertura, idealmente sentarse de frente al paciente, evaluar el estado afectivo del paciente y consultar por su emocionalidad, prestar atención al tono de voz, del paciente y del clínico. Con respecto al tono de voz, se ha visto que el tono empleado por cirujanos predice la ocurrencia de reclamos por parte de pacientes insatisfechos (7).

También para mejorar la empatía debemos escuchar activamente al paciente y contextualizar la comunicación no verbal en la narrativa del paciente. Como último punto, debemos tomar en cuenta nuestras propias respuestas y emociones para responder reflexivamente a situaciones complejas que se puedan presentar en el encuentro clínico (Fig.2).

Figura 2: E.M.P.A.T.H.Y, una herramienta para mejorar la comunicación no verbal entre clínicos y pacientes. Adaptado de Riess y cols(7).

Múltiples estudios han demostrado que las habilidades de comunicación pueden mejorarse con entrenamiento y que la comunicación efectiva mejora los resultados de salud, seguridad, adherencia y satisfacción de los pacientes y satisfacción del personal sanitario (8).

En un programa desarrollado por la Clínica de Cleveland en EE. UU. (8) se diseñó un curso experiencial de habilidades de comunicación, centrado en la relación clínica. El curso tenía una duración de 8 horas cronológicas y se denominó en inglés R.E.D.E: Relationship, Establishment, Development and Engagement to Communicate: Foundations of Healthcare Communication (en español: Relación, Fundación, Desarrollo y Compromiso para la Comunicación: Bases para la Comunicación en Salud).

El programa Foundations of Healthcare Communication (FHC) se basa en el modelo R.E.D.E., un marco conceptual para enseñar y evaluar la comunicación sanitaria centrada en las relaciones, que hace hincapié en la relación genuina como agente terapéutico vital. El modelo R.E.D.E. aplica habilidades de comunicación, validadas empíricamente, a tres fases de la relación clínica: fundación, desarrollo y compromiso.

FHC se centra en la práctica de habilidades experienciales, cuyos elementos han demostrado ser eficaces para mejorar la comunicación de los médicos. Los resultados de esta experiencia mostraron que aquellos médicos que recibieron este entrenamiento fueron mejor evaluados por los pacientes, en una escala de apreciación de la calidad de la atención, además mejoró significativamente la autoeficacia de los médicos a la hora de poner en práctica habilidades específicas de comunicación centrada en las relaciones que, según se ha demostrado anteriormente, mejoran la experiencia del paciente y del clínico.

Las habilidades como la comunicación efectiva y la empatía son competencias diagnósticas relevantes en el encuentro clínico y existen programas de entrenamiento que han demostrado ser efectivos en mejorarlas.

Atención centrada en el paciente y resultados clínicos:

Dado que la empatía y la comunicación efectiva son determinantes clave en la percepción del paciente, esto cobra relevancia ya que hay evidencia de que la experiencia de los pacientes impacta en los resultados de salud (8,9). Se ha visto que elementos de la comunicación en la toma de la historia clínica y en la decisión del plan de tratamiento pueden influenciar resultados como ansiedad del paciente, resolución del síntoma de consulta e incluso en parámetros fisiológicos como presión arterial (9). Una revisión sistemática (10) cuyo objetivo fue determinar si la relación entre el paciente y el médico puede producir mejoras objetivas en la salud, solo incluyó ensayos controlados aleatorios con resultados objetivos o escalas subjetivas validadas, excluyendo estudios que sólo examinaron resultados intermedios como la satisfacción del paciente o la comprensión de las indicaciones médicas. En la revisión se incluyeron 13 estudios con diferentes resultados clínicos, entre los cuales se encontraban parámetros como alivio del dolor, pérdida de peso, control de la presión arterial, ansiedad y depresión, calidad de vida, entre otros. Los investigadores encontraron que la relación clínica tiene un efecto pequeño, pero estadísticamente significativo (p= 0,02) en los resultados de la atención de salud.

De esta revisión destaca un ensayo clínico aleatorizado que evaluó el efecto de un programa de entrenamiento para médicos generales en la disminución del dolor y escalas de funcionalidad en pacientes con osteoartritis de extremidad inferior (11). La intervención se basó en sesiones interactivas en pequeños grupos, los contenidos se ajustaron a las guías clínicas publicadas y se enfocó en aspectos del modelo biopsicosocial del dolor. Los pacientes del grupo atendido por médicos que recibieron el entrenamiento presentaron un mejor alivio general del dolor (p < 0,0001), una mayor mejoría en las puntuaciones de las escalas de funcionalidad Lequesne y WOMAC (p < 0,0001) y una mejor percepción general del tratamiento (p = 0,002).

El proceso de toma de decisiones compartida (SDM – shared decision making- por sus siglas en inglés) involucra un cambio en el modelo paternalista de relación clínica (fig. 3). A pesar de que parece sensato empoderar a los pacientes en sus tratamientos, existe el mito que entregar poder en las decisiones al paciente resta poder al tratante. Sin embargo, la evidencia muestra que los pacientes no se benefician de la abdicación de poder por parte del tratante, sino más bien de la participación en un proceso compartido que conduce a un plan de tratamiento acordado, siendo el acuerdo entre tratante y paciente una variable clave en los resultados de salud (9).

Figura 3: Modelos de relación y clínica y toma de decisiones compartida en salud.

La toma de decisiones compartida puede definirse como un proceso interpersonal e interdependiente en el que médicos, pacientes y sus cuidadores se relacionan e influyen mutuamente al colaborar en la toma de decisiones sobre la atención de salud de un paciente (12) (Fig.4).

Este enfoque es parte del modelo integrador de ACP, puede cobrar especial relevancia en patologías crónicas como la fibromialgia (13), en donde la relación clínica suele considerarse difícil. Los médicos caracterizan a los pacientes con fibromialgia como centrados en la enfermedad y exigentes, y a menudo se encuentran en un dilema debido a la incertidumbre inherente al diagnóstico y alternativas de tratamiento. Desde la perspectiva de los pacientes, las experiencias negativas durante los encuentros clínicos incluyen la percepción de ser recibidos con escepticismo y falta de comprensión, sentirse rechazados, ignorados y menospreciados. En una enfermedad como la fibromialgia, en la que las opciones de tratamiento implican riesgos y beneficios y resultados inciertos, se necesitan dos tipos de conocimientos para gestionar la enfermedad con éxito: los conocimientos del médico, que es un experto en los aspectos técnicos de la medicina, y los conocimientos del paciente, que es un experto en sus circunstancias particulares (por ejemplo, su situación social, sus actitudes frente al riesgo, sus valores y preferencias).

Figura 4: Proceso de toma de decisiones compartida, traducido de Rosca y cols (12)

El proceso de toma de decisiones compartida cobra especial importancia en el tratamiento del dolor crónico, donde las expectativas del paciente sobre el éxito del tratamiento pueden diferir significativamente de los criterios médicos tradicionales de éxito.

Atención centrada en el paciente y dolor crónico:

Dada la naturaleza subjetiva de la experiencia del dolor y la posible discrepancia entre las conclusiones de los pacientes y los proveedores de salud sobre los resultados, las decisiones sobre lo que constituye el éxito del tratamiento debe tener en cuenta la perspectiva del paciente (14). Una reciente revisión de Themelis K. y cols (15)., sobre centrar la atención en la persona, en el contexto del manejo del dolor crónico, entrega aspectos importantes sobre este tema, de los cuales destacamos los presentados a continuación:

1. Estrategia de tratamiento clara:

La falta de estrategias de tratamiento altamente eficaces para los pacientes con dolor crónico suele frustrar a estos pacientes y a sus tratantes. Es importante destacar que la insatisfacción del paciente puede dar lugar a más visitas médicas, más caras y un mayor número de pruebas, y a la percepción de que el paciente es «difícil».

2. Establecer criterios de éxito alcanzables y relevantes para el paciente:

Tradicionalmente, las decisiones sobre los criterios de éxito en el tratamiento del dolor crónico han sido tomadas principalmente por los proveedores de salud. Sin embargo, hay esfuerzos para establecer un consenso entre pacientes, investigadores y médicos sobre las medidas de resultados para el tratamiento psicosocial del dolor crónico. Estas medidas incluyen la fatiga, el sueño, el cuidado del hogar y la familia, la participación en actividades sociales y de ocio, las relaciones interpersonales y las actividades sexuales, además de los resultados básicos identificados anteriormente, como el alivio del dolor y la mejora del bienestar físico y emocional.

Los pacientes expresan la importancia de incorporar resultados diferentes e incluir áreas que tengan un significado personal para ellos, implementando un enfoque de tratamiento replanteando el problema a resolver, que considere cumplir metas valiosas para el paciente y/o mejores formas de vivir con el dolor. Un modelo de tratamiento centrado en el paciente fomenta una mayor satisfacción con la atención de salud, mejora el cumplimiento del tratamiento y aumenta la continuidad de las relaciones entre el paciente y el personal de salud.

3. Enfoque trans-diagnóstico:

Un enfoque de manejo trans-diagnóstico permite abordar comorbilidades comunes al dolor crónico. Un ejemplo ilustrativo procede del creciente número de pruebas que respaldan la eficacia de los tratamientos híbridos dirigidos a la calidad del sueño en pacientes con insomnio y dolor crónico comórbidos. Los trastornos del sueño y el dolor crónico a menudo coexisten y se influyen mutuamente de forma bidireccional. Las investigaciones sugieren que una proporción significativa de personas con dolor crónico sufre trastornos del sueño, con tasas de prevalencia que alcanzan el 75%. Las intervenciones emergentes pretenden ampliar y diversificar el enfoque del tratamiento del dolor, abordando simultáneamente el dolor, el insomnio y otras comorbilidades. Este enfoque permite a los pacientes tener más control sobre su plan de tratamiento y desviar la atención de objetivos casi siempre inalcanzables como el alivio completo del dolor.

4. Incorporación de tecnologías:

Las herramientas de auto vigilancia se consideran importantes para que las personas tomen el control de su salud. Un meta-análisis de estudios sobre intervenciones de telesalud para el dolor musculoesquelético crónico descubrió que la flexibilidad en el acceso a las intervenciones y la capacitación de los pacientes para autogestionar sus dolencias eran predictores significativos de la participación.

Considerando el momento histórico actual, en que los recursos tecnológicos producen una aceleración y una diseminación del conocimiento (tomando como ejemplo la alta precisión diagnóstica que han demostrado algunas herramientas de inteligencia artificial), el modelo de ACP descrito adquiere especial relevancia, por cuanto ningún método tecnológico es capaz de suplir la relación directa persona a persona, cara a cara, y que pueda integrar elementos no médicos en la toma de decisiones de tratamiento.

Conclusión

Desde un punto de vista puramente teórico, todos los componentes descritos en el modelo de ACP son deseables, sin embargo, en la práctica existen limitaciones en la implementación en distintos entornos de salud. Principalmente, el tiempo ajustado de consulta, falta de coordinación entre diferentes profesionales de salud y equipos, limitados recursos y déficits en la enseñanza de habilidades comunicacionales efectivas a los prestadores de salud, hacen difícil su aplicación, adicionalmente existen pocas herramientas que puedan evaluar objetivamente que se ha aplicado un modelo de ACP en la atención entregada y sus efectos en variables más allá de encuestas de satisfacción a pacientes.

La atención centrada en el paciente, y sus sinónimos, ha sido adecuadamente definida por el modelo integrador, el cual ha sido validado y es el que mejor engloba las dimensiones que la componen. A lo largo de este artículo, hemos visto cómo la empatía, la comunicación efectiva y la toma de decisiones compartida son pilares fundamentales de la ACP. La evidencia respalda que estos factores no solo mejoran la percepción del tratamiento, sino que también influyen en resultados clínicos objetivos.

Las políticas de salud buscan incorporar cada vez más conceptos de atención centrada en el paciente, sin embargo, la educación sanitaria carece de entrenamientos para mejorar habilidades como la empatía durante la formación, situación que empeora a medida que los profesionales avanzan en su currículum y aún es necesario validar formas de evaluar las intervenciones de ACP de manera objetiva.

En los pacientes con dolor crónico, la ACP nos invita a mirar más allá de las dimensiones clásicas de alivio del dolor, funcionalidad y calidad de vida, enfocándonos en parámetros que sean relevantes para el paciente en su particular modelo relacional.

La evolución natural de la atención en salud propende a satisfacer aspectos relacionales más que entrega de información pura en la comunicación, lo que refuerza la importancia de la relación clínica, que establecemos todos los profesionales de la salud, beneficio que ningún método tecnológico puede suplir.

Conflicto de Intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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