Revista El Dolor 65 | Julio 2016 - Año 26 | Caso Clínico

Inyección de Músculo Psoas Guiado por Radioscopía en Paciente con Lumbocruralgia: Presentación de Caso Clínico

Resumen

Se comunica el caso clínico de una paciente con síndrome del músculo psoas iliaco izquierdo de severa intensidad (Escala Verbal Numérica de 8/10), de 9 meses de evolución. Inicialmente tratado como un sindrome radicular de las raíces L2 y L3. Ante el fracaso del tratamiento fisiátrico instituido así como falta de respuesta a las inyecciones espinales, se coordina para realizar inyección con anestésicos locales y corticoides del musculo psoas. Se realizó inyección guiada por radioscopía con una ligera variante de la técnica descrita clásicamente. Se obtuvo un buen resultado, logrando un alivio completo del dolor a los 20 minutos. A la semana, la paciente refería dolor leve (Escala Verbal Numérica de 2/10), manteniendo dicha respuesta al mes de procedimiento. Se discute la importancia del síndrome del Iliopsoas, así como la técnica de inyección guiada por radioscopía.

Palabras clave: dolor miofascial, sindrome de psoas, inyección del músculo psoas.

Abstract

A case of a patient with left Iliopsoas syndrome of severe intensity (Numerical Verbal Scale 8/10) of 9 months of evolution is communicated.
Initially, it was treated as a radicular syndrome of L2 and L3 roots. Given the failure of physiatric treatment and the lack of response to spinal injections, psoas muscle injection with local anesthetics and steroids was scheduled.
Fluoroscopy guided injection was preformed with a slight variation of the classical described technique. A good result was obtained achieving complete pain relief within 20 minutes of injection. A week later the patient had mild pain (Numerical Verbal Scale 2/10), maintaining the same level of pain a month afterward. The importance of the Iliopsoas syndrome and the fluoroscopy guided injection technique is discussed.

Key words: myofascial pain, psoas syndrome, psoas injection.

Introducción

El Síndrome del Psoas o Iliopsoas es un complejo trastorno músculo-esquelético, de difícil diagnóstico, producido por una disfunción del músculo psoas, caracterizado por espasmo muscular (1). Debe distinguirse de la Tendinitis del Iliopsoas, donde existe inflamación del tendón del músculo en su inserción en el trocánter menor del fémur, con inflamación de la bursa (2).
El Síndrome del Psoas se expresa en el escenario de una lumbalgia, siendo la contractura muscular el mecanismo fisiopatológico del dolor (1). En este contexto, es frecuente que se manifieste por dolor lumbosacro al sentarse o pararse, con irradiación a región inguinal y  cara anterior de muslo (lumbocruralgia), simulando dolor radicular de las primeras raíces lumbares por patología discal (3).

El músculo psoas mayor se inserta en su extremo proximal a los cuerpos vertebrales de T12 a L4 y en las apófisis transversas de L1 a  L5. Esta estructura muscular se une  al músculo Iliaco para formar el músculo Iliopsoas  a  nivel de la pelvis, insertándose finalmente en el trocánter menor. Su rol principal es la flexión de la cadera, pero también juega un rol en el movimiento lateral de la columna vertebral. Se ha propuesto que un disbalance entre  espasmo-estiramiento  muscular  puede   conducir  a lesión muscular y generar el síndrome (1). Se puede observar en ciertos tipos de ejercicios o deportes, pero también se ha descrito cuando hay discrepancias en la longitud de los miembros inferiores y en pacientes con alteraciones posturales, como puede observarse en la Discopatía Degenerativa Lumbar o en el Síndrome de Cirugía Fallida de Columna (4).
La inyección del músculo psoas es un procedimiento indicado para el alivio del dolor miofascial, cuando dicho músculo está involucrado en la lumbalgia, en casos en  que el tratamiento conservador con relajantes musculares y fisioterapia fracasa, o en el contexto de un abordaje multidisciplinario que contemple a los procedimientos intervencionistas (5).
El procedimiento, en su forma clásica, se describe bajo radioscopía, por vía posterior, utilizando como sitio de entrada de la aguja un punto situado a 5 cm de la apófisis espinosa de la vértebra L3 (5).
El propósito de este trabajo es la presentación  de  un  caso clínico de una paciente con un cuadro doloroso compatible con un Síndrome del Psoas, inicialmente catalogada por error como Síndrome Radicular Lumbar, tratada mediante la inyección del músculo psoas bajo radioscopía, con anestésicos locales y esteroides, utilizando una modificación del abordaje clásico.

Presentación del Caso Clínico

Paciente de sexo femenino, 51 años, médico, obesa, hipotiroidea, diabética no insulino  requiriente,  tratada  con dieta e hipoglucemiantes orales. Con antecedente de una Meralgia Parestésica en miembro inferior derecho, de larga data tratada con Duloxetina y Pregabalina, con dolor actualmente controlado a ese nivel. Consulta por un dolor de 9 meses de evolución en región lumbar para-mediana izquierda, con irradiación glútea, a región inguinal y cara anterior de muslo izquierdo, sin fenómenos acompañantes. El dolor es referido por  la  paciente como  intenso, 8/10  en una Escala Verbal Númerica (EVN), que se  intensifica al flexionar la cadera sobre el tronco, con dificultad para mantener la posición sentada, calmando con la  posición  de pie y el decúbito dorsal. Se le realiza una Resonancia Magnética Nuclear de columna lumbosacra que informa Discopatía Degenerativa Lumbar, con Protrusiones Discales múltiples a nivel de L2-L2, L3-L4 y L4-L5 que estrechan el canal espinal. Partes blandas sin alteraciones. Interpretada inicialmente como un Síndrome Radicular Lumbar de raíces L2 y L3, se le realizan dos Inyecciones Epidurales de Corticoides (IEC) bajo radioscopía, con escasa respuesta. Es enviada a médico fisiatra quien, luego de realizar sesiones de fisioterapia poco efectivas, la envía nuevamente a  Especialista del Dolor con el  diagnóstico  de Síndrome del Psoas. Dada la escasa respuesta a los tratamientos no invasivos y el nuevo planteo diagnóstico, se propone una inyección de músculo psoas, con anestésicos locales y  esteroides, con criterio diagnóstico   y eventualmente terapéutico. En block quirúrgico, se coloca la paciente en posición decúbito ventral, se coloca vía venosa periférica y monitorización estándar de parámetros fisiológicos vitales. Se  procede a  asepsia de   la región lumbar con clorhexidina alcohólica y se realiza  un habón de anestesia sub-cutánea, situado a 5 cm de la apófisis espinosa de L3 a nivel de  la  apófisis transversa  de esa vértebra, localizado con ayuda  de  radioscopía. Dado que dicho punto impresiona muy lateral y para evitar una punción renal accidental, se decide marcar un nuevo punto de entrada más medial, realizándose nuevo habón anestésico. Se introduce una aguja raquídea número 20G  de 15 cm de longitud, en visión túnel, aproximadamente hacia la mitad de la apófisis transversa de L3 hasta hacer contacto óseo con dicha estructura. Luego se re-dirige la aguja rasante por encima de la apófisis transversa y se coloca el arco en C en posición lateral, adelantándose el extremo de la aguja hasta la unión de los 2/3 posteriores con el tercio anterior del cuerpo vertebral. En dicha posición, se inyectan 5 cc. de contraste no iónico (Omnipaque), reproduciéndose el dolor habitual de la paciente. Posteriormente, se inyecta una solución de 12 cc, conteniendo 50 mg de Triamcinolona y 7 cc de Lidocaína  al 0,5%. La figura 1 muestra la posición final de la aguja  en el enfoque lateral, luego de la inyección de contraste. En la figura 2 se observa el enfoque antero-posterior, luego de la inyección de contraste, dibujando la imagen radiológica clásica del músculo psoas. A los 20  minutos de  realizada la inyección, la paciente refirió alivio completo del dolor, reapareciendo al día siguiente y durante 48 horas más para luego presentar mejoría progresiva del dolor. En el control a la semana, la paciente refería dolor leve, 2/10 de la EVN, manteniéndose así al mes del realizado el procedimiento.

Discusión

El Síndrome del Psoas expresa clínicamente una situación de hipersensibilidad del músculo, debido a un exceso de uso o estimulación, o un patrón disfuncional de movimiento que lleva al  espasmo muscular, lo  que se encuentra en la base fisiopatológica del dolor (1). Este estado de hipersensibilidad se expresa en dolor miofascial, que en el caso del psoas, se encuentra en la región lumbar para-mediana, región glútea, ingle y cara anterior de muslo, como es el caso de nuestra paciente. La liberación de dicha tensión y la re-educación funcional del mismo, a través de la fisioterapia es el tratamiento inicial del dolor (1). Cuando estos objetivos no  se  logran, la  inyección de   anestésicos  locales con o sin esteroides en el músculo es un tratamiento intervencionista recomendado (5).
La descripción clásica de la inyección del músculo Psoas por  vía  posterior  se  encuentra  en  los  textos  de  tratamiento  intervencionista  del  dolor (5).   Con el paciente en decúbito dorsal, luego de adecuada asepsia, se marca el punto de entrada de la aguja bajo radioscopía en enfoque antero-posterior a 5 cm de la apófisis espinosa de L3, en  visión túnel, avanzándose  la aguja con el enfoque lateral hasta alcanzar la unión  de los 2/3 posteriores con el tercio anterior del cuerpo vertebral (5).
Esta fue la técnica elegida en primera instancia, pero dicho punto quedó excesivamente lateral y,  por  temor  a la punción renal accidental, se  optó  por  utilizar  como sitio de entrada el punto medio de la apófisis transversa de L3. Por otra parte, para evitar el  pasaje  de la aguja próximo al foramen intervertebral con el riesgo subsecuente de puncionar la raíz L3,  se  avanzó la  aguja hasta contactar la  apófisis   transversa  de L3, pasando luego rasante por encima de ella. Una modificación similar a la realizada con esta paciente es planteada por Argawal y colaboradores, quienes proponen como punto de entrada el espacio entre las apófisis transversas de L2 y L3, en su mitad lateral (6). La asociación de anestésicos locales y esteroides, en un volumen aproximado de 10 cc, es lo que recomiendan utilizar en los textos consultados (6). La inyección del psoas también se ha descrito mediante la asistencia con ecografía (7).
La paciente presentaba un cuadro inicialmente catalogado  como  Síndrome  Radicular   Lumbar   de los territorios L2 y L3, relacionado en  primera instancia con una patología degenerativa discal, con protrusiones discales por debajo de L2, que podían explicar la sintomatología, y sobre cuya base se indicaron inyecciones epidurales de esteroides que fueron  inefectivas.  Si  bien  el  Síndrome  del   Psoas es  frecuentemente  confundido  en  el   contexto   de una lumbocruralgia como el que presentó nuestra paciente y debe ser planteado como diagnóstico diferencial, muchas  veces  el  síndrome  coexiste  con la patología crónica  de  columna,  relacionándose  en su  fisiopatología.   Edelstein  propone  que,  cuando la patología de columna lumbar está presente, se observa un cambio en la función muscular del  psoas.  Se producen disbalances musculares que  llevarían  a una alteración funcional entre la columna lumbar y la cadera, generando un círculo vicioso que conduce a mayor alteración funcional del psoas (8).
La inyección de una  solución  de  anestésicos  locales en el músculo puede interrumpir esta secuencia y favorecer el tratamiento fisiátrico.
Si bien, suele incluirse en la denominación de Síndrome del Iliopsoas, la Tendinitis o Bursitis del Iliopsoas es una entidad clínica y fisiopatológicamente diferente, donde lo que predomina es el dolor a nivel inguinal,  que se reproduce con la flexión activa de la cadera con dolor a la palpación de la ingle (2). Existe inflamación del tendón y de la bursa, accesible para  la  inyección por vía  anterior cuando aquél atraviesa por  delante de la articulación coxo-femoral. La inyección de la bursa   a dicho nivel, con anestésicos locales y esteroides bajo radioscopía, se ha propuesto para el tratamiento de la Bursitis del Iliopsoas (9).
Finalmente, es importante descartar el Síndrome del Psoas Maligno. Este cuadro doloroso por cáncer se caracteriza por dolor a la flexión de la cadera con  elementos  de dolor neuropático por plexopatía lumbar,  debido  a cáncer metastásico que afecta al músculo directamente (metástasis intramusculares) o por infiltración por masas adenopáticas retroperitoneales (10, 12).
Dentro de los diagnósticos diferenciales, deben incluirse otras causas, músculo-esqueléticas y viscerales de dolor a nivel inguinal, como cáncer de colon, diverticulitis colónica, prostatitis, salpingitis, cálculos ureterales, bursitis femoral y artritis de  cadera (1).
El Síndrome del Psoas es una causa de dolor lumbar miofascial, muchas veces no diagnosticada, que puede confundirse con un Síndrome Radicular Lumbar de raíces lumbares L2 y L3, que coexiste frecuentemente con patología crónica de columna lumbar como la Discopatía Degenerativa Lumbar y el Síndrome de Cirugía Fallida de Columna, que se  caracteriza  por  una disfunción del músculo psoas, que lleva a su espasmo y formación  de  puntos  gatillo  musculares. La inyección de una solución de anestésicos locales y esteroides en el  músculo psoas, por  abordaje posterior y bajo radioscopía, es una herramienta útil cuando el tratamiento con relajantes musculares y fisioterapia no logra controlar el dolor o en el contexto de un abordaje multidisciplinario del mismo. Se propone una leve variante técnica de la clásicamente descrita para la inyección del psoas, que puede teóricamente reducir el riesgo de punción renal o radicular accidental.

Conflicto de Intereses

Autor (es) no declaran conflictos de interés en el presente trabajo.

Recibido el 12 de Junio de 2016, aceptado para publicación el 10 de Julio de 2016.

Correspondencia a:
Dr. Pablo Castromán Espasandin Departamento y Cátedra de Anestesiología. Facultad de Medicina. Universidad de la República.
Montevideo. Uruguay.
E-Mail: pcastroman@hotmail.com

Referencias Bibliográficas

(1)    Tufo A, Desai GJ, Cox WJ. Psoas syndrome: a frequently missed diagnosis. J Am Osteopath Assoc. 2012 Aug; 112(8):522-8.
(2)    Di Sante L, Paolini  M,  Di  Benedittis  S,  Tognolo  L,  Santilla  V.  Groin  pain  and iliopsoas bursitis: Always a cause-effect relationship? Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2014;27: 103-106
(3)    Al-Khodairy AT, Gobelet C, Nanḉoz R, De Preux J. Iliopsoas bursitis and pseudogout of the knee mimicking L2-L3 radiculopathy: case report and review of the literature. Eur Spine J 1997;6:336-341
(4)    Vázquez PF, Izquierdo RM, Pallares Delgado de Molina J. Infiltración de toxina botulínica en el iliopsoas por vía posterior. En: Rehabilitación Itervencionista. Fundamentos y Técnicas. JM Climent, P. Fenollosa y FM Martín del Rosario. Editorial Océano, 2013. 397-400
(5)    Lee AP, Prithvi RP, Jason RF. Lumbar myofascial blocks.  In:  Prithvi  Raj  P, Leland L, Serdar E, Peter SS, Steve DW, Gabar R, Michael H, David N, Ricardo RL, James EH, eds. Interventional Pain Management: Image Guided Procedures. 2nd ed.
Philadelphia, PA:Elsevier Science; 2008:382-388
(6)    Agarwal A, Madabushi R, Tewari S, Gautam SK. Fluroscopy-guided iliopsoas
injection: a modified approach. Letter to the Editor. Pain Practice 2016; 16(2):E46-E47
(7)    Finkelstein I, Katsis E, Ko G, Freund B, Jag D. Ultrasound- guided injection of the psoas muscle with Botulinum Toxin A: novel approach to treating chronic low back pain Toxicon 2008; June 51(1): 47 (Supplement)
(8)    Edelstein J. Rehabilitating psoas tendonitis: a case report. HSS Journal. 2009;5(1):78-82.
(9)    Maher P, Cardozo E, Singh JR. Technique for fluorscopically guided injection for
iliopsoas bursitis. Am J Phys med Rehabil 2014;93(12):1105-1106
(10)    Agar M, Broadbent A, Chye R. The management of malignant psoas syndrome: case reports and literature review. J Pain Symptom Manage. 2004 Sep; 28(3):282-93.
(11)    Stevens MJ, Gonet YM. Malignant psoas syndrome: recognition of an oncologic entity. Australas Radiol. 1990 May; 34(2):150-4.
(12)    Stevens MJ, Atkinson C, Broadbent AM. The malignant psoas syndrome revisited: case report, mechanisms, and current therapeutic options. J Palliat Med. 2010; 13(2):211-6.