Revista El Dolor 65 | Julio 2016 - Año 26 | Revisiones Bibliográficas

Guía Práctica para el Tratamiento Intervencionista del Síndrome Radicular Lumbosacro (SRL)

Recibido: 12-11-2015
Aceptado: 07-12-2015
Páginas 30-36
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Castromán, Pablo (1); Surbano, Marta (1); Cristiani, Federico (1); Ayala, Santiago (1); Shwartzmann, Ana (1)

(1)    Servicio de Terapia del Dolor Departamento y Cátedra de Anestesiología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay

Introducción:  El  Síndrome  Radicular   Lumbosacro  (SRL) es una consulta frecuente de dolor neuropático causado por hernias y protrusiones discales o fenómenos degenerativos de la columna lumbosacra. Las técnicas intervencionistas de tratamiento se indican cuando otras terapéuticas no invasivas no alcanzan alivio satisfactorio. Dentro de ellas, las Inyecciones Epidurales de Corticoides (IEC) y la Radiofrecuencia Pulsada del Ganglio de la Raíz Dorsal (RPGRD) son las más indicadas en nuestro Servicio. No disponemos de guías nacionales para su utilización, basándonos habitualmente en las recomendaciones internacionales.
Objetivo: Realizar  una  revisión  bibliográfica  que  apoye la confección de una guía para la toma de decisiones, en cuanto a los aspectos prácticos de las técnicas disponibles, de manera de aplicarlas obteniendo el máximo beneficio posible, reduciendo al mínimo sus riesgos.
Discusión: Se discuten las ventajas y desventajas de los abordajes más utilizados para la aplicación de las IEC, así como los agentes farmacológicos disponibles para este fin. Finalmente, se realiza también una puesta al día de los aspectos técnicos de la RPGRD para el tratamiento del SRL refractario al tratamiento con corticoides epidurales.

Palabras clave: síndrome radicular lumbosacro, inyección epidural de corticoides, radiofrecuencia pulsada.

 

Introduction: Lumbosacral Radicular Syndrome (LRS) is  a frequent neuropathic pain due to disc herniation, disc protrusions or degenerative changes of the lumbosacral spine. Interventional Pain Management techniques for its treatment are indicated when conservative management fails in provide satisfactory pain relief. Epidural Steroid Injections (ESI) and Pulsed Radiofrequency   of  the Dorsal Root Ganglion (PRDRG) are the procedures most frequently performed in our Service, for LRS treatment. Since guidelines for its use are lacked in our Country, international recommendations are usually followed.
Objectives: The aim of this article is to perform a literature search to give evidence support to National guidelines related to available Interventional Pain Management techniques for LRS treatment, in order to balance risks and benefits of each technique in the decision making process. Discussion: Advantages and disadvantages of the different approaches for ESI are discussed and the pharmacologic aspects of the available agents for its use are summarized. Finally, an update of technical aspects of PRGDR for ESI refractory LRS is performed.

Key words: lumbosacral radicular pain, epidural steroids injections, pulsed radiofrequency.

 

La lumbalgia de causa inespecífica es un importante problema de salud pública, debido a varios factores: es el segundo motivo de consulta en emergencia, entre el 50 y el 80% de la población tendrá algún episodio en su vida y, de ellos, el 10% se transforma en crónica. Por otro lado,  es una de las principales causas de ausentismo laboral, lo que genera, junto al uso frecuente del sistema de salud, altos costos económicos (1).
El Síndrome Radicular Lumbosacro (SRL) se caracteriza por dolor lumbar irradiado a uno o más dermatomas lumbares o sacros, comúnmente denominado lumbociatalgia. Puede o no acompañarse de síntomas radiculares irritativos, como son las parestesias y, eventualmente, síntomas y signos deficitarios. La base fisiopatológica de este tipo de dolor es la irritación

por inflamación o compresión de las raíces nerviosas comprometidas (2).
La prevalencia anual de dolor lumbar irradiado a los miembros inferiores varía desde el 10 al 25%, y la prevalencia a lo largo de la vida es también alta: cerca del 40%, pudiéndose considerar al SRL como uno de los tipos de dolor neuropático más frecuente (3, 4, 5).
Las causas del  SRL  son  variadas,  siendo  las  hernias  de disco y las  protrusiones discales las  más  frecuentes en los pacientes menores de 50 años; y los cambios degenerativos en la columna lumbar, como por  ejemplo la estenosis foraminal, en los pacientes mayores de esa edad (2, 6, 7).
Debido a que el SRL afecta con frecuencia a la población económicamente activa, su tratamiento tiene como principales objetivos el alivio del dolor y la pronta rehabilitación, para así lograr un rápido reintegro laboral (1). En este sentido, el abordaje multidisciplinario del dolor es el que ha mostrado mejores resultados. Cerca del 70% de los pacientes con SRL agudo mejoran luego de 4  a 12 semanas de tratamiento conservador. Sin embargo, cerca del 30% de ellos pueden seguir sufriendo de dolor luego de 3 meses a un año de iniciado el mismo (2). Cuando el tratamiento no invasivo, basado en distintos regímenes farmacológicos y la fisioterapia, no logra alcanzar alivio satisfactorio del dolor o adecuada recuperación funcional, las técnicas intervencionistas deben considerarse en el tratamiento (8).
Actualmente, en nuestro Servicio no disponemos de una guía o pauta práctica para la toma de decisiones en cuanto a la utilización de las técnicas intervencionistas para el tratamiento del SRL, siguiendo con frecuencia las propuestas a nivel internacional (7, 8).
El objetivo de este artículo es la realización de una revisión bibliográfica que nos  apoye  en  la  confección de una propuesta de guía.  Esta  revisión brindó  además el soporte científico para el diseño de dos trabajos de investigación clínica, prospectivos, observacionales, actualmente en curso en nuestro Servicio, sobre la eficacia de las técnicas que utilizamos con más frecuencia en el tratamiento intervencionista del SRL: las Inyecciones Epidurales de Corticoides (IEC) y la Radiofrecuencia Pulsada del Ganglio de la Raíz Dorsal (RPGRD).

El BPI: Brief Pain Inventory para la Valoración del Síndrome Radicular Lumbosacro
El Brief Pain Inventory (BPI) es un cuestionario auto- administrado y de fácil comprensión, que se ha convertido en una de las herramientas más ampliamente utilizadas para valorar clínicamente el dolor oncológico y no oncológico, existiendo versiones validadas en varios idiomas. Permite a  los  pacientes  cuantificar  la   severidad  de   su   dolor y el grado en el cual ese dolor interfiere con aspectos emocionales y funcionales. Además, el cuestionario consta de ítems adicionales, que evalúan el nivel de  alivio que el tratamiento proporciona, la localización del dolor y la descripción del mismo. El análisis de ambas dimensiones permite  obtener  los  Scores  de  Intensidad y de Interferencia (9, 12). El cuestionario se basa en preguntas vinculadas a la intensidad del dolor y de cómo éste afecta la vida de la persona en distintos aspectos,
 

graduándose del 0 al 10. El Score de Intensidad surge de promediar las respuestas vinculadas a la intensidad del dolor, mientras que el Score de Interferencia resulta de promediar las respuestas vinculadas con las repercusiones funcionales y afectivas que dicho dolor produce.
A pesar de su evidente valor práctico, el mismo ha sido menos utilizado que otros  instrumentos  de  evaluación en los trabajos que comparan las distintas técnicas intervencionistas para el tratamiento del SRL, como la Escala Verbal Análoga (EVA) y las escalas de Roland Morris o el Índice de Owestry, por citar algunos (13, 14). En nuestro Servicio de Terapia del  Dolor,  el  BPI  ha  sido utilizado durante un año para evaluar la respuesta analgésica a los procedimientos intervencionistas para el tratamiento de la lumbalgia, mostrando ser de aplicación relativamente sencilla. Se observaron respuestas positivas a los tratamientos realizados en el entorno del 60% de los pacientes, tanto en lo que respecta a intensidad del dolor como en la repercusión funcional (12).
Actualmente, utilizamos la valoración global de la respuesta medida por el BPI  y  los  Scores de  Intensidad y  de  Interferencia  al  momento  de  considerar  exitosa  o satisfactoria la respuesta a un procedimiento intervencionista para el tratamiento del SRL. Consideramos  una  respuesta  satisfactoria  mínima  a  una disminución mayor o igual a 30% en los Scores de Intensidad e Interferencia con respecto a los valores basales; y a una valoración global de la respuesta de un 30% o más luego de la realización del procedimiento (15).

Inyección Epidural de Corticoides (IEC)
La inyección de corticoides en el espacio epidural es la técnica intervencionista más frecuentemente utilizada para tratar el SRL, debido a que aborda el dolor desde su base fisiopatológica. Tanto en hernias discales como en la discopatía degenerativa, se ha demostrado la presencia de mediadores pro-inflamatorios, citoquinas e interleukinas a nivel local, lo que justifica, entre otras cosas la IEC.  Los corticoides, además de su efecto antiinflamatorio, tienen un efecto  estabilizador  de membrana,  además  de una acción anestésica local símil, lo que explica en parte que sean más efectivos por vía epidural que por vía enteral (16).
Los corticoides pueden administrarse  mediante  una aguja colocada en el espacio epidural, a través de tres vías: entre las láminas o vía interlaminar, a través de los forámenes o agujeros de conjugación (vía transforaminal) o ingresando al espacio por el hiato sacro (vía caudal) (7). Las IEC por vía interlaminar y  transforaminal, guiadas por radioscopia, son por lejos las más utilizadas (figuras  1 y 2) (17). Las ventajas y desventajas de cada técnica están claramente descritas; si bien no existe evidencia concluyente de que una técnica sea superior a la  otra en  lo que a eficacia se refiere (7, 18). Manchikanti, en una revisión sistemática, define como un nivel de evidencia bueno, la IEC por cualquiera de las vías señaladas, para   el tratamiento del SRL, debido a hernia de disco, siendo aceptable para el tratamiento del síndrome por estenosis foraminal (7). Sin embargo, en los últimos años, se ha producido un gran crecimiento del número de IEC por vía transforaminal que se realizan para el tratamiento del dolor

radicular lumbar, en comparación con las inyecciones interlaminares.  Manchikanti  publica  que,  entre  los años 2000 a 2011, las inyecciones transforaminales de corticoides realizadas en Estados Unidos en pacientes asistidos por Medicare crecieron un 665% al cabo de dicho período, frente a un 25% de crecimiento de las inyecciones interlaminares (17). Esta franca preferencia de la vía transforaminal estada basada, entre otras cosas,  a un supuesto con escaso fundamento científico, de una mayor eficacia de esta vía cuando se la compara con la vía interlaminar. Los argumentos técnicos que se esgrimen para fundamentar esta suposición corresponden a un mejor acceso del antiinflamatorio sobre la  raíz afectada  al  alcanzar, por la  vía transforaminal, el  sector anterior  o ventral del espacio epidural, más próximo al conflicto entre el disco intervertebral y la raíz nerviosa afectada (figura 1) (19).
Sin embargo, tanto la mayor eficacia de la vía transforaminal sobre la interlaminar, como la mejor llegada del fármaco  al espacio  epidural  ventral,  a través  de los  forámenes,  no están  demostrados.  En una reciente revisión sistemática realizada por Chang Chien y  colaboradores,  se encuentra  que  ambas  vías de acceso al espacio epidural son igualmente efectivas para el tratamiento del SRL unilateral. Se evidencia una superioridad clínicamente  no significativa  de la vía transforminal en cuanto a la  intensidad del  dolor  a los 15 días de inyectados; y una superioridad tampoco significativa en cuanto a la recuperación funcional de los pacientes a favor de la vía interlaminar, concluyendo los autores que no existen diferencias clínicas con respecto a la eficacia entre ambas técnicas (18).
El mejor acceso  al  espacio  epidural  anterior  a  través de la inyección transforaminal de fármacos también ha sido cuestionado. Candido compara el acceso al espacio epidural anterior de una inyección de contraste no iónico en pacientes SRL unilateral, comparando las vías de acceso transforaminal con la vía interlaminar parasagital y encuentra que esta última vía lo alcanza en el 100%

de los casos, frente a un 75% por la vía transforaminal (figura 2). En ambos grupos, la eficacia de la IEC para mejorar el dolor no mostró diferencias (20). En otras palabras, no está comprobado que la vía transforaminal sea más eficaz en llevar el fármaco al espacio epidural anterior ni es claro que un  mayor acceso a  este espacio  se correlacione necesariamente con una mayor eficacia  de la inyección. Gupta, sin embargo, compara  la  IEC para el tratamiento del SRL unilateral utilizando tres abordajes, el interlaminar en sus variantes mediana y parasagital y  el abordaje  transforaminal,  encontrando en este  último  una  reducción  de   dolor  medido  por   la EVA significativamente mayor (21). No encontró diferencias significativas en la frecuencia de acceso al espacio epidural anterior del contraste entre el abordaje transforaminal y el interlaminar parasagital, aunque los radiculogramas fueron más frecuentes en el primer grupo. Al analizar la correlación entre respuestas analgésicas positivas definidas como una reducción de la EVA mayor o igual al 50% luego de las inyecciones, el autor encontró que,  analizando  los  tres  grupos,  un mayor   número  de pacientes presentó respuestas positivas cuando el contraste alcanzó el espacio epidural anterior, por lo que podría afirmarse que este elemento puede pronosticar el éxito del procedimiento, cualquiera sea el abordaje que se elija, aunque no en forma exclusiva. No se evaluó en este estudio el efecto de los procedimientos sobre aspectos funcionales del dolor (21).
La presencia de parestesia concordante durante la inyección de los corticoides se ha mostrado como un elemento pronóstico de la calidad del bloqueo.  Candido  encuentra que aquellos pacientes que durante la realización de la inyección epidural interlaminar de contraste (parasagital o medial) presentan parestesia o dolor en el territorio radicular sintomático, tienen una mayor y más prolongada respuesta analgésica que aquellos pacientes que no los presentan (22).

Si bien, las diferencias  entre  ambas  técnicas,  en cuanto a la eficacia no están demostradas, el perfil de complicaciones es claramente diferente. Si bien las complicaciones  infecciosas  como  abscesos  epidurales  o los hematomas son muy raras del acceso epidural interlaminar y transforaminal, este último se vincula a graves complicaciones neurológicas. Se ha reportado isquemia de la médula espinal con la consecuente paraplejia  y  eventos  neurológicos   mayores,   que varían desde la amaurosis hasta la muerte y que se relacionan, probablemente, con la oclusión de arterias radiculomedulares por el carácter particulado de los corticoides de depósito inyectados por vía transforaminal (23). Estos eventos neurológicos devastadores observados con las inyecciones transforaminales de corticoides desencadenaron que la  FDA  exigiera  cambios  a  nivel de las etiquetas de los agentes habitualmente utilizados  en estas inyecciones, advirtiendo de estos peligros (24). Como contrapartida, distintas organizaciones vinculadas con el tratamiento intervencionista del dolor realizaron  en base a análisis, una serie de recomendaciones para aplicar en los procedimientos  de IEC  (23).  Una  de ellas recomienda el uso de corticoides no particulados, como la dexametasona, cuando se administran por vía transforaminal. El uso de  dexametasona,  sin  embargo, no está claro aún que sea igualmente efectivo a mediano  y largo plazo que los corticoides particulados o de depósito (25, 28). Como alternativa a la  dexametasona,  la betametasona de  depósito en  formulación con acetato y fosfato, tiene un perfil favorable para su uso  epidural, al observarse que dentro de los agentes particulados es el que presenta menor proporción de partículas de mediano y gran tamaño cuando se la compara con metilprednisolona y triamcinolona (29). Por otra parte, es posible reducir el tamaño de éstas al diluirla con lidocaína (29).
La triamcinolona es el corticoide de depósito habitualmente utilizado en la IEC en nuestro medio. Recientemente, se introdujo en el mercado la betametasona en formulación de depósito con acetato y fosfato, por lo que tenemos escasa experiencia con este fármaco, a pesar que ha sido extensamente utilizado y recomendado en estudios sobre el tema (30, 32).
La inyección de  contraste en  tiempo real y  utilización  de la angiografía con sustracción digital es otra de las recomendaciones realizadas por el grupo multidisciplinario en la realización de IEC por vía transforaminal (23).  Estas técnicas de imagen, particularmente la angiografía con sustracción digital, mejoran la capacidad de detectar la inyección de contraste intravascular, sobre todo intra-arterial, cuando se la compara con las imágenes radiológicas estáticas (figura 3). Sin embargo, Chang Chien reporta un caso de paraplejia luego de la inyección transforaminal de corticoides  particulados,  utilizando  la angiografía con sustracción digital y la dosis test con lidocaína como métodos de detección de inyección vascular. La causa de la paraplejia fue un infarto medular, por lo que ambas técnicas fallaron en detectar el evento (33). Por estos motivos, sigue siendo de gran importancia la búsqueda de una técnica para la IEC en el SRL que nos permita igual eficacia analgésica con mayor seguridad.  La IEC por vía interlaminar bajo radioscopia, en su

variante parasagital, es uno de los procedimientos que utilizamos con más frecuencia en el tratamiento del SRL en nuestro Servicio. Utilizamos habitualmente  50  mg de triamcinolona o un frasco de  betametasona (12  mg de una mezcla de  fosfato y  acetato de  betametasona,  en 2 ml de solución). A los corticoides agregamos anestésicos locales, habitualmente lidocaína al 0,5%, inyectando un volumen aproximado de 8 a 10 ml en total. Existen numerosos trabajos que muestran el beneficio de agregar anestésicos locales a la IEC e incluso algunos autores ponen en duda la necesidad del agregado de corticoides (34, 35).
También se plantea beneficioso el uso de volúmenes altos para asegurar la llegada al espacio epidural anterior o ventral sumado un efecto mecánico  de  la  inyección, así como la dilución de sustancias inflamatorias perirradiculares (30, 36).
La betametasona de depósito es un corticoide de amplia utilización para la IEC en el mundo, de reciente incorporación al vademécum de nuestro país. Es nuestro objetivo la evaluación de calidad de la inyección epidural de betametasona por vía interlaminar bajo radioscopía, en su variante parasagital, mediante el estudio del patrón de distribución del contraste en el  espacio epidural anterior y radiculograma, así como la presencia o ausencia de parestesia o dolor homolateral durante la inyección del corticoide, en pacientes con SRL unilateral, utilizando el BPI como herramienta de evaluación de resultados.

Radiofrecuencia Pulsada del Ganglio de la Raíz Dorsal (RPGRD)
Existe un porcentaje de pacientes con SRL,  que  oscila  en un  20%, que  presentan respuestas poco satisfactorias a la IEC, entendidas éstas como cambios menores de un 30% en los valores basales en  la  intensidad del  dolor o su repercusión funcional, luego de la realización de los procedimientos, pudiéndose clasificar a estos pacientes como no respondedores o refractarios (37). Los motivos de la escasa respuesta pueden ser diversos, como la evolución crónica del SRL, con escasa participación de los fenómenos inflamatorios arriba señalados. En estos casos, podría plantearse entonces que el dolor radicular  es esencialmente neuropático, con escasa participación fisiopatológica de la inflamación.
Cuando el tratamiento conservador y las IEC fracasan en lograr una mejoría en los niveles de dolor de los pacientes con SRL, la cirugía de columna se ofrece con frecuencia como opción terapéutica. Entre un 20 a un 40% de pacientes que van a cirugía de columna anualmente sufren de SRL (37).
Una alternativa a la opción quirúrgica para el tratamiento del SRL crónico, tanto cervical como lumbar, es la aplicación de Radiofrecuencia Pulsada sobre los Ganglios de la Raíz Dorsal (RPGRD) de las raíces involucradas (37). Sluijter y colaboradores describen en 1998 el tratamiento isotérmico con radiofrecuencia, conocida como Radiofrecuencia Pulsada, variante no destructiva de la Termolesión por Radiofrecuencia o Radiofrecuencia Continua  (38).  Esta  última,  si bien   se   ha   aplicado en distintos cuadros dolorosos, como por ejemplo el Síndrome Facetario Lumbar, no es adecuada para el SRL crónico, dadas las secuelas motoras a la que se expone el paciente frente a su aplicación a nivel del Ganglio de la Raíz Dorsal (38).
En la Radiofrecuencia Pulsada, la aplicación de calor no produce lesión neural sino la generación de un campo magnético alrededor de la estructura neural expuesta, considerándose una técnica de neuromodulación (38).
Existen varios reportes sobre el uso de esta técnica en el tratamiento del SRL crónico, tanto cervical como lumbar, con escasa respuesta a otras modalidades de tratamiento (37, 42). Los resultados, en cuanto a la mejoría del dolor  y la repercusión funcional del mismo, oscilan en un 60%, no reportándose hasta el momento complicaciones con el uso de la técnica en esta modalidad (42).
En nuestro Servicio no hemos evaluado aún de manera sistemática la experiencia clínica con este procedimiento. Es nuestro  objetivo  estudiar  el efecto  analgésico  de  la RPGRD, en pacientes con SRL crónico unilateral, utilizando el BPI como herramienta de evaluación de resultados. Se estudiará, a su vez, el valor predictivo de éxito del procedimiento, de factores como: edad, género, tiempo de aparición del dolor, diagnóstico imagenológico. El perfil de efectos colaterales y complicaciones de la técnica serán también estudiados. El procedimiento se realiza en block quirúrgico, con vía venosa periférica colocada, en posición decúbito ventral y monitorización estándar. Se utiliza  el  arco  en  C  para  la  localización de los GRD mediante los enfoques anteroposterior, oblicuo y perfil (figura 4). Se utiliza un Generador de Radiofrecuencia de la marca Cosman, modelo G4 y agujas de radiofrecuencia de la  misma  marca  número  22 o 20, de 10 o 15 cm de longitud, respectivamente, según la contextura física del paciente, con 1 cm de punta activa. La aguja de radiofrecuencia deberá ser colocada  en la cara anterosuperior o techo de los neuroforamenes seleccionados (figura 4). Una vez alcanzada la posición de la aguja, se coloca el electrodo de Radiofrecuencia en la luz de la misma y se identifica el GRD correspondiente, mediante la estimulación sensitiva, la cual deberá ser

positiva entre 0,3 y 0,6 mV. La respuesta motora a la estimulación deberá ser negativa a voltajes menores al doble de los utilizados para obtener respuesta sensitiva. Posteriormente, se realiza Radiofrecuencia Pulsada durante 120 segundos, a 45 V y 42 grados de temperatura, luego de la inyección de 1  mL de  suero fisiológico para la reducción de la impedancia. Terminada ésta, se repite un nuevo pulso con las mismas características que la anterior. Se realiza posteriormente la inyección de 1 mL de contraste no iónico (Omnipaque) para observar el característico radiculograma más epidurograma en cada nivel (figura 4).
Hasta el momento, previo al comienzo del estudio prospectivo observacional, hemos observado una reducción aproximada de 40% en los Scores de Intensidad y de Interferencia, medidos por el BPI utilizando esta técnica.

 

 

 

 

 

 

 


versión impresa
ISSN 0717-1919

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