Revista El Dolor 59 | Julio 2013 - Año 23 | Originales

Eficacia del Programa Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos de Chile

Resumen

El sostenido aumento de enfermedades neoplásicas ha generado inquietud por mejorar la calidad de vida de pacientes con cáncer avanzado, a través del apropiado manejo del dolor y de brindar cuidados paliativos en estos pacientes. Con esta visión, el  año 1995 surge el Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos (PAD y CP) del Ministerio de Salud de Chile, el cual posteriormente se incorpora al sistema de Acceso Universal a Garantías Explícitas en Salud (GES) para el manejo de pacientes con cáncer avanzado. El presente estudio evaluó la efectividad de este programa en cuanto a la disminución de dolor en los pacientes atendidos desde el año 1995 a 2009, en la red de salud pública del país, y su relación a factores clínicos y sociodemográficos.
Metodología: Se consideró el universo de pacientes atendidos y egresados del programa por fallecimiento al año 2009. Se analizaron asociaciones entre variables sociodemográficas y clínicas, a través de análisis de correspondencia y regresión logística, multinomial y ordinal, y se evaluó la sobrevida de los pacientes desde el ingreso. La disminución de dolor se midió a través de la variación obtenida en la Escala Visual Análoga (EVA) entre el ingreso y el egreso al programa. Como mejoría del dolor, se consideró lograr una reducción de al menos un 50% del dolor reportado al ingreso. La asociación a mejoría de dolor de factores clínicos o demográficos, se evaluó por regresión logística múltiple.
Resultados: La mediana de sobrevida  encontrada  en  la  serie fue de 3 meses. La mejoría de al menos el 50% del EVA  de ingreso se logró en el 90% de los casos. Esta respuesta se asoció directamente a mayor severidad de dolor al ingreso e inversamente, a ocho localizaciones específicas de cáncer y tumores de origen desconocidos, permitiendo la creación  de  un  modelo  predictivo de mejoría de dolor, de alta sensibilidad (cercana a 100%), valor predictivo positivo y negativo (sobre 80%).
Conclusiones: El PAD y CP es efectivo en disminuir el dolor en cáncer avanzado. Esta mejoría puede verse  afectada  por  la menor intensidad de dolor al ingreso a programa y determinadas localizaciones de enfermedad neoplásica, lo que sugeriría la necesidad de realizar un manejo intensivo en la terapia analgésica en estos pacientes, considerando su limitada sobrevida. Para ello, este estudio propone un modelo predictivo de la mejoría de dolor, el cual podría ser aplicado de forma sencilla al ingreso de los pacientes al programa, con el fin de optimizar la terapia analgésica en aquellos casos con menor probabilidad de alivio del dolor oncológico.
Palabras claves: Dolor crónico, cáncer avanzado, medición de dolor.
 

Abstract

The sustained increase of neoplastic diseases has generated concern to improve the quality of life of patients with advanced cancer, providing appropriate pain management and palliative care in these patients. With this vision, in 1995 the National Program of Cancer Pain Relief and Palliative Care (PAD and CP) of the Ministry of Health was created in Chile and later incorporated to the Universal access system for Explicit Guarantees on  Health (GES) for the management   of patients with advanced cancer. This study evaluated the efficacy of this program in terms of decreasing pain in patients attended from 1995 to 2009, in the public health network, and its relationship to clinical and sociodemographic factors. Methodology: All patients attended and  graduated  from the program due  to  death  until  2009  were  considered like study’s universe. We analyzed associations between sociodemographic and clinical variables by correspondence analysis and logistic regression, multinomial and  ordinal, and we evaluated the survival of patients from admission. The decrease of pain was measured through the variation obtained in the Visual Analogue Scale (VAS) between admission and exit the  program.  Pain  relief is  considered as achieving a reduction of at least 50% reported pain at admisión time. The association between clinical improvement in pain and clinical and demographic factors was assessed by multiple logistic regression.
This response was directly associated with higher severity of pain at admission and inversely, with eight specific locations of cancer and tumors of unknown origin, allowing us to create a predictive model about improving pain with high sensitivity (near 100%), positive and negative predictive value (about 80%).
Conclusions: The PAD and CP program is effective in reducing pain in advanced cancer. This improvement can be affected by the lower intensity of pain at entry to the program and determined locations of neoplastic disease, suggesting the need for an intensive approach to analgesic therapy in these patients, considering their limited survival. To this end, this study proposes a model predictive of improvement in pain, which could be easily applied at program admission, in order to optimize analgesic therapy in cases with less chance of cancer pain relief.
Key words: Chronic pain, advanced cancer, Pain Measurement.
 

Introducción

El sostenido aumento que ha experimentado en las últimas décadas la esperanza de vida al nacer en Chile, que para el período 2005-2010 se calculó en 78,45 años para ambos sexos (1), es un reflejo del proceso de envejecimiento paulatino de la población. El cambio consecuente en el perfil demográfico chileno ha llevado a un cambio en el perfil epidemiológico (2 - 5), implicando que en las últimas décadas, las principales causas de mortalidad general en 

Chile sean las enfermedades crónicas no transmisibles: Enfermedades Cardiovasculares (1º causa de mortalidad con el 27,1%  de  todas  las  defunciones  para el  año 2011) y el Cáncer (2º causa, con el 24,9% de todos los fallecimientos) (6, 7). Consecuentemente, la Tasa bruta de Mortalidad por tumores malignos ha ido concordantemente en  aumento, desde 107,5 por 100 mil hab. el año 1990,    a 137,2 por 100 mil, el 2011 (6, 7). En cuanto a las principales localizaciones tumorales según mortalidad en población general, se encuentran: Estómago (18,8 por 100 mil hab.), Tráquea, Bronquios y Pulmón (16,1 por 100 mil) y Vesícula Biliar (10,6 por 100 mil) (7).
Estas estadísticas reflejan la relevancia del cáncer en nuestro perfil epidemiológico actual, replicando la  realidad sanitaria de países desarrollados o en  altas vías  de desarrollo (3, 4). El  impacto que genera esta patología a nivel mundial ha generado que en las últimas décadas exista una inquietud creciente por mejorar las condiciones de vida de los pacientes con cáncer avanzado, a través de un adecuado manejo del dolor y cuidados paliativos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha enfatizado, como objetivos prioritarios, el alivio del dolor y los cuidados paliativos en el programa mundial de manejo de pacientes oncológicos, con el fin de mejorar la calidad de vida de aquellos pacientes en los cuales las posibilidades curativas ya se han agotado (2 - 8).
En  respuesta  a  esta  realidad,  en  1994  surge  en   Chile el Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos (PAD y CP) del Ministerio de Salud (MINSAL), como parte del Programa Nacional de Cáncer, elaborándose en 1995 la Norma “Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos”, que contuvo los protocolos nacionales para la evaluación y tratamiento de los síntomas del cáncer avanzado, definiendo como objetivo principal “Procurar mejorar la calidad de vida de los enfermos con cáncer avanzado de ambos sexos y toda edad; a través de  la oportuna derivación, ingreso, evaluación y tratamiento adecuado y oportuno de la unidad paciente - familia” (2 . 9). Posteriormente, como parte del proceso de Reforma de la Salud, este programa se incorpora al sistema de Acceso Universal de  Garantías  Explícitas  (GES),  estableciendo y garantizando plazos máximos a la confirmación diagnóstica y tratamiento de pacientes con cáncer terminal, en la respectiva Guía Clínica Alivio del dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos, publicada por el MINSAL el año 2005 (9, 10).
Para ello, se definió como cáncer avanzado a aquella “enfermedad oncológica avanzada y en progresión, sin evidencia clínica de respuesta hacia la remisión completa
-curación o mejoría-, asociada a numerosos síntomas”. Como cuidados paliativos se consideró “la asistencia al paciente y a su entorno por un equipo multidisciplinario, cuyo objetivo esencial es controlar los síntomas, entre ellos, el dolor por cáncer, para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia” (10).
En tanto, en el establecimiento de los Objetivos Sanitarios para la década 2000 – 2010, se definió como objetivo específico mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer, buscando una reducción de la prevalencia de dolor (11). En la evaluación final del año 2010, el MINSAL reportó el cumplimiento de este objetivo a través de
 

una disminución en la diferencia obtenida en la Escala Visual Análoga (EVA) entre el ingreso y el egreso de los pacientes al programa. Al inicio del período se observó una disminución de un 50% en la prevalencia de dolor intenso  o severo (catalogado como EVA entre 5 y 10, según la escala utilizada por el MINSAL), variación que disminuyó a 24% el año 2008 (año de corte), principalmente por la menor prevalencia de dolor intenso o severo al ingreso a programa. Estos datos revelaron un balance positivo en cuanto a la calidad y efectividad del programa, así como una derivación más oportuna (2 – 9 - 11).
Cabe destacar que el número de pacientes atendidos en este programa, del sector público y privado de salud, aumentó sostenidamente desde 1.500 el año 1995, a 21.066 el año 2009, lo cual representa un aumento en 14 veces la población inicial en 13 años de funcionamiento (9). Asimismo, el Informe Técnico de la Unidad de Cáncer del MINSAL del año 2009, da cuenta además de un significativo aumento de la cobertura de atención a la población beneficiara, desde un 10,1% el año 1995, a un 98,9% el 2009 (9).
El manejo sugerido en la Guía Clínica GES se basa en la recomendación que hace la OMS del Método Escalonado de Analgesia para controlar el  dolor oncológico, lo  cual  se lograría en alrededor del 80 a  90% de  los  casos (2,  10). Este método corresponde a un protocolo de manejo farmacológico, de inicio con analgésicos de baja potencia, con aumento gradual a medida que se produzca una falla  en la respuesta. Además, establece que los analgésicos y co-analgésicos deben ser administrados de preferencia por vía oral, a la hora exacta y según las  dosis de  analgesia que logren mitigar el dolor para cada caso individual, con el mínimo de efectos adversos. Este método permitiría mejorar la efectividad de las terapias analgésicas y racionalizar el uso de medicamentos, tema central dado el alto índice de estupefacientes que se utilizan en este tipo  de programas y que se encuentran bajo regulación legal (2, 10, 12, 13).
El presente estudio analiza la  efectividad  clínica  del  PAD y CP, a través de un criterio de alivio de dolor particular construido para estos fines (distinto al utilizado por el MINSAL) y la relación a factores clínicos y sociodemográficos, que puedan influir sobre la respuesta observada.
 

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio de investigación cuantitativa de tipo observacional,  longitudinal,  considerando   el   universo de pacientes  atendidos  y  egresados  por  fallecimiento  del PAD y CP, entre los años 1995 a 2009, el  cual puede ser considerado como una muestra del  proceso continuo  de evaluación del  programa.  Se  excluyeron  pacientes con estadía menor a 30 días, por considerarse un tiempo inapropiado para evaluar la efectividad del manejo analgésico en estos casos; así como pacientes activos en el programa o egresados por otras causas.
Para  el  análisis se  crearon como  variables  dependientes:
i.    Intensidad de dolor al ingreso, ii. Intensidad de dolor al egreso, que corresponden a la cuantificación de dolor según la Escala Visual Análoga (EVA), categorizada en dolor en leve: (EVA 1-3), moderado (4-6) y  severo (7-10) (14-16)  y iii. Mejoría del dolor, que corresponde a una variable dicotómica del éxito en la respuesta al manejo terapéutico, considerada presente si se lograba una disminución del EVA de ingreso en al menos un  50%  (para valores pares de EVA) ó 50-0,5% (para valores impares), antes del fallecimiento.
Como variables independientes se analizaron variables sociodemográficas: edad, sexo y características clínicas: tipo de dolor, localización del cáncer y estatus funcional, según la clasificación del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (17). Se cuantificó además el tiempo de sobrevida desde el ingreso a programa.
La relación y asociación entre las variables se realizó a través de Análisis de Correspondencia (18, 20) y técnicas de Regresión Logística (21-24). Para los análisis de inferencia estadística y de asociación se  consideró  un nivel de significancia estadística de 5%. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software estadístico STATA versión 12.0, licenciado para los autores.
Los datos se obtuvieron el año 2010 desde la Coordinación Nacional del Programa de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos del MINSAL.
Para resguardar la identidad e información clínica de los pacientes, se utilizó exclusivamente una variable numérica identificatoria del caso, sin incluir datos personales como nombre o número de ficha.
 

Resultados

Se analizaron 3.703 casos, de los cuales 51,2% (n=1895) fueron mujeres. La mediana de edad fue de 68 años (recorrido intercuartílico: 76 - 57), sin diferencias por sexo. Al categorizar por grupo etario, el 59,2% de los pacientes fueron mayores de 64 años.
Las principales localizaciones neoplásicas correspondieron a: cáncer gástrico (17,2%, n=637), encontrándose dentro  de las primeras causas de enfermedad oncológica para mayores de 15 años en ambos sexos; cáncer de pulmón, tráquea y bronquios (10,1%, n=373) y cáncer de vesícula (10,0%, n=372) (Tabla 1). En  el  caso del cáncer gástrico  y de pulmón, tráquea y bronquios, se encontró asociación directa  con sexo masculino,  estimándose  un   Odds Ratio (OR) de 2,32 [1,94 – 2,77] y 1,93 [1,54 – 2,40],
respectivamente. En el cáncer de vesícula, en cambio, se observó asociación directa con sexo femenino, con un OR de 2,31 [1,83 – 2,91].
 

Los  tipos de  dolor,  en  orden de  frecuencia, fueron: dolor
somático (31%), visceral (31%), visceral-somático  (29%),
somático-neuropático (3,7%), neuropático (2,6%), visceral- neuropático (1,3%) y visceral-somático-neuropático (0,9%). A través de regresión logística multinomial, se encontró asociación directa entre edad y dolor visceral (comparado con dolor somático),  estimando  una  Razón de Riesgo Relativo (RRR) de 1.01 [1.0004 - 1.012], y asociación inversa con  dolor somático-neuropático   (RRR
= 0.98, [0.97 - 0.99]).
La correspondencia con las 10 principales localizaciones neoplásicas mostró relación espacial entre dolor visceral   y cáncer de páncreas, vesícula, gástrico, esófago y colon; dolor somático con cáncer cérvico-uterino y próstata, y dolor somático-neuropático con cáncer de mama (Fig. 1). En cuanto al estatus funcional al ingreso, el 64% (n=2367) de los pacientes ingresó con incapacidad laboral (PS ≥ 2), siendo significativamente menor en menores de 15 años,  en comparación a  grupo entre 15-44 (p=0,0391) y  45  a  64 años (p=0,0268), por prueba U de Mann-Whitney; sin diferencias por sexo.

La correspondencia a tipo de dolor mostró relación entre: PS 0 y 1  con dolor somático, PS 2  con dolor visceral, PS  3 con dolor visceral-somático y visceral-neuropático y  PS 4 con dolor neuropático y somático-neuropático. En tanto, la correspondencia con localización neoplásica mostró relación entre: PS 0 con cáncer de vesícula, PS 1 con cáncer de recto, PS 2 y 3 con cáncer de mama y PS 4 con cáncer de pulmón y próstata.
En relación a la variación en estatus funcional, se observó que el 82,3% (n=3046) de los pacientes disminuyó su capacidad funcional en al menos 1 unidad, observándose mayor frecuencia relativa en la disminución de 2 unidades (26,8% de los casos); sin diferencias por sexo ni grupo
 
La correspondencia  a  tipo  de  dolor  mostró  relación entre la mantención del PS y dolor visceral-neurópatico, disminución de 2 unidades con visceral-somático y de 3 unidades con dolor visceral. En tanto, la correspondencia con localización neoplásica, mostró relación entre la mantención del PS y cáncer prostático, disminución de 2 unidades con cáncer de mama y de 4 unidades con cáncer de vesícula.
La sobrevida a 2 años tuvo mediana de 3 meses (recorrido intercuartílico: 3-6), sin diferencias por sexo ni grupo etario, a través de test de Log-Rank. Los cánceres de pulmón, mama, colon y recto presentaron mediana de sobrevida de 3 meses; en tanto, los cánceres gástrico, páncreas y vesícula tuvieron mediana de 4 meses (Tabla 2).
 

El EVA al ingreso presentó mediana de 5 (recorrido intercuartílico 2-7), sin diferencias por sexo, grupo etario  o estatus funcional al ingreso. El 64,2% de los pacientes (n=2383) ingresó a programa con dolor moderado a severo (EVA ≥ 4). La correspondencia a tipo de dolor mostró relación entre dolor leve y dolor somático, moderado y visceral-somático y severo con dolor visceral (Fig. 2).

En tanto, la correspondencia con localización neoplásica mostró relación entre las categorías: sin dolor con cáncer de próstata, dolor leve con esófago y recto, moderado con cáncer de vesícula y severo con  cáncer de  mama, pulmón y cérvico-uterino (Fig. 3). Sin embargo, un análisis de regresión logística ordinal, no corroboró asociaciones significativas.

El EVA de egreso presentó mediana 0 (recorrido intercuartílico: 0), sin diferencias por sexo, grupo etario, PS al ingreso o variación en PS. El 79,4% de los pacientes (n=2939) egresaron sin dolor. La correspondencia entre intensidad de dolor al egreso y tipo de dolor reveló cercanía espacial entre: ausencia de dolor y dolor somático, visceral-somático y visceral-neuropático, dolor leve con dolor visceral y severo con dolor neuropático (Fig. 4). En tanto, la relación a localización neoplásica mostró cercanía entre: ausencia de dolor con cáncer gástrico, vesícula, colon, mama, pulmón, cérvico-uterino, próstata y páncreas y dolor moderado con cáncer de recto (Fig. 5).

La Tabla 3 muestra la intensidad de dolor al egreso, de acuerdo a la intensidad de dolor reportada al ingreso a programa.

La efectividad del programa fue evaluada en relación a una variable binaria, que considera como mejoría, el  egreso  del programa con al menos el 50% del dolor de ingreso. Con esta definición, se observó que el 90% de los casos (n=3313) presentó mejoría del dolor, sin diferencias por sexo, grupo etario, tipo de dolor, PS al ingreso o variación del PS, con prueba de X2 de Pearson.
Sin embargo, se observaron diferencias significativas según localización neoplásica (p  =  0.002)  e  intensidad  de dolor al ingreso (p < 0.001). Esófago, Recto y Piel presentan las menores proporciones de mejoría (bajo  82%). Los pacientes que ingresaron sin dolor o con dolor leve, presentaron la mayor proporción de no-mejoría (bajo el 90% en población general); mientras que aquéllos que ingresaron con dolor severo presentaron la respuesta más exitosa (Tabla 4).
 

Por Regresión Logística se estimó el siguiente modelo predictivo de mejoría de dolor:

La Tabla 5 presenta los OR estimados para mejoría del dolor según intensidad de dolor al ingreso y localizaciones neoplásicas específicas.

En cuanto a los parámetros de validez predictiva del modelo, se obtuvo una capacidad de discriminación de 72,2% (área bajo la curva ROC) (24), Sensibilidad 99,9%,
Especificidad 2,3%, Valor Predictivo Positivo  89.9%, Valor Predictivo Negativo 80,0% y Clasificación correcta de los datos 89,8%.
 

Discusión

El universo de pacientes manejados por cáncer avanzado en el Programa de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos del MINSAL hasta el año 2009 corresponde a una población predominantemente envejecida, con edades mayores a 65 años en cerca del 60% de los casos.
En concordancia con las estadísticas nacionales de cáncer (25), el cáncer gástrico fue la principal causa de enfermedad oncológica, con mayor prevalencia en hombres y presente en las tres primeras localizaciones neoplásicas en todos los grupos etarios mayores de 15 años.
En cuanto al tipo de dolor, 91,5% de los pacientes presentó dolor nociceptivo (somático, visceral y visceral-somático), 35% presentó alguna combinación de tipos de dolor y sólo el 8,5% presentó dolor neuropático, puro o combinado.
87% de los casos analizados ingresó con limitación en su capacidad funcional y 82%, vio disminuida esta capacidad durante su estadía en programa, lo cual resulta esperable, dada la fase terminal de la enfermedad y la frecuente sedación que produce la terapia analgésica en estos casos. Bajo el criterio de disminución en al menos el 50% del EVA de ingreso, como medida de efectividad del programa en el alivio de dolor, se observó un 90% de mejoría, sin diferencias significativas por sexo, edad o factores clínicos que, de antemano, podrían considerarse relevantes, como tipo de dolor, estatus funcional al ingreso o variación del estatus funcional. La mejoría del dolor sólo se encontró asociada significativamente, de forma directa a mayor 

severidad de dolor al ingreso a  programa e  inversamente, a ocho localizaciones específicas de cáncer  (leucemia, piel, riñón, cabeza y cuello, testículo, esófago, recto y sistema nervioso central) y tumores primarios de origen desconocido.
El dolor leve al ingreso presentó la más baja remisión de dolor, egresando con puntajes EVA proporcionalmente mayores a pacientes que ingresaron  con  dolor  severo,  por lo cual se utilizó como categoría de referencia en el modelo construido por Regresión Logística. Se observó que al comparar con dolor leve, las categorías sin dolor, moderado y severo tuvieron, en orden ascendente, de 2 a 8 veces más chance de alivio del dolor. Así, y al contrario de lo que podría haberse esperado, los casos con dolor severo al ingreso, presentaron una mayor proporción de mejoría del dolor. Este hallazgo es relevante, pues implica que estos pacientes pueden esperar una alta remisión del dolor, mejorando su calidad de vida eficazmente y en el menor tiempo posible, considerando que la mediana de sobrevida de la población estudiada fue de apenas 3 meses desde el ingreso. Del mismo modo, se propone a los equipos de salud a cargo no descuidar el monitoreo del dolor y la terapia analgésica, aun cuando los pacientes ingresen con poco o sin dolor.
Dado que el modelo propuesto presenta buen ajuste, aceptable capacidad de  discriminación,  alta  sensibilidad y facilidad de aplicación,  se  propone  como  un  modelo de  screening  del  éxito  esperado  para ser   considerado al ingreso de los pacientes, con el fin de orientar a los terapeutas en el manejo farmacológico y no farmacológico de estos pacientes.
Si bien los datos presentados y analizados en este estudio se limitan a una muestra de la población chilena con enfermedad oncológica avanzada que ha sido atendida en el PAD y CP del MINSAL, los resultados obtenidos con estos análisis concuerdan con lo publicado y los conocimientos hasta ahora existentes,  en  relación  a  las  localizaciones de enfermedad oncológica más frecuentes en población general chilena, así como a diferencias significativas en la prevalencia de ciertas localizaciones por género y grupos etarios.
Aún cuando este estudio demuestra una alta efectividad  del PAD y CP en pacientes con enfermedad oncológica avanzada; el presente estudio no está exento de limitaciones:
i.    No cuenta con información acerca de factores clínicos relevantes (como presencia de metástasis) ni del manejo utilizado en cada paciente, debiendo asumir que cada caso fue manejado según el protocolo de la Guía Clínica GES de Alivio de Dolor y Cuidados Paliativos. El contar con esta información permitiría otorgar un análisis más acabado de los factores que pueden influir en la respuesta analgésica en estos pacientes.
 

ii.    Debido a que la base de datos proporcionada cuenta sólo con el registro de EVA de egreso del programa, sin las mediciones de EVA obtenidas durante los controles, se debió limitar el estudio a la población que hizo egreso del PAD y CP  por  fallecimiento,  reduciendo los datos originalmente disponibles (12.788 pacientes atendidos al 31 de diciembre del 2009), en cerca del 52%.
iii.    Esto limitó además la posibilidad de hacer un análisis de panel de la evolución del EVA a medida que la patología va progresando. El contar únicamente con los registros de EVA al ingreso y egreso de programa, limita el análisis de la variación observada a un modelo de dos tiempos, debiendo asumir que el impacto de las intervenciones sólo puede ser medido una vez que el paciente ha egresado por fallecimiento.
Estas limitaciones, sumado a la detección de ciertos datos aberrantes o ausentes en variables relevantes para la evaluación del programa, y considerando que se trata de una base de datos nacional manejada por la máxima autoridad de salud en Chile, hacen un llamado a la necesidad de contar con sistemas de corroboración y validación de los datos enviados al MINSAL desde los distintos niveles locales donde son elaborados.
Diversos grupos vinculados a dolor han planteado que actualmente, esta patología no suele recibir un tratamiento adecuado, existiendo múltiples barreras para un control eficaz del mismo y una necesidad urgente de otorgar una respuesta global. Por estas razones, en los últimos años han venido promocionando que el alivio del dolor sea incluido como un derecho humano fundamental y no sólo una buena práctica médica y ética. De ser aprobado, sin duda implicará un gran esfuerzo y compromiso por parte de todos los actores del sistema de salud, para lograr la transición desde el actual concepto del alivio del dolor como una aspiración y un derecho que tiene que defenderse, a un futuro en el que sea una realidad universal (26, 27).
 

Conflicto de Intereses

Autor(es) no declaran conflictos de interés en el presente trabajo.

Correspondencia:
Dra. Andrea Morales Martínez
Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales.
Ejército 233, Santiago, Región Metropolitana, Chile.
Código Postal: 8320000
E-mail: andrea.moralesm@mail.udp.cl / dra.a.morales@gmail.com
 

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