Revista El Dolor 48 | Noviembre 2006 - Año 16 | Originales

Manejo del Dolor en Pacientes con Cáncer Renal

Resumen

Introducción: En pacientes con cáncer renaI se ha observado hasta un 40% de doIor como síntoma de presentación, cifra que puede aumentar hasta 70% en etapas avanzadas. Objetivo: Obtener eI perfiI de manejo de pacientes con cáncer renaI atendidos en Ia Unidad de DoIor y Cuidados PaIiativos deI HospitaI CIínico de Ia Universidad de ChiIe (UDYCP-HCUCH). Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes ingresados a Ia UDYCP-HCUCH con diagnóstico de cáncer renaI en Ia úItima década. Se anaIizaron características cIínicas, de manejo uroIógico y anaIgésico, mortaIidad y sobrevida gIobaI; a través de registros estadísticos, fichas cIínicas y certificados de defunción. EI anáIisis estadístico se reaIizó mediante kwaIIis test (p<0.05). Resultados: 3.4% de Ios pacientes atendidos por cáncer renaI en eI HCUCH fueron derivados a UDYCP (n=14), en promedio a Ios 16.8±14.9 meses post diagnóstico. 64.3% fueron de sexo mascuIino. Edad promedio de 68±13.7. En 85.7% (n=12) se reaIizó nefrectomía radicaI, de Ios cuaIes 91.7% (n=11) correspondieron a carcinoma de céIuIas renaIes, 85.7% (n= 12) en etapa
IV. La estadía promedio en UDYCP fue de 19.5±19.2 meses. EI puntaje EVA disminuyó en 65.1% con manejo anaIgésico (p<0.04). La mortaIidad fue de 71.4% (n=10), con sobrevida promedio de 43.8±13.6 meses. Discusión: Es necesaria una mayor difusión deI funcionamiento de Ias unidades deI doIor y cuidados paIiativos, para evitar una derivación tardía y mejorar Ia caIidad de vida de estos pacientes, considerando Ia aIta efectividad deI manejo anaIgésico.

Palabras clave: cuidados paIiativos; cáncer renaI
 

Abstract

Introduction: Up to 40% of pain has been the first symptom in patients with renaI cancer. This percentage may raise up to 70% in more advanced stages.
Objective: To obtain the management profiIe of patients with renaI cancer treated at the HospitaI CIínico de Ia Universidad de ChiIe Pain and PaIIiative Care Unit
(UDYCP-HCUCH). Material and methods: A descriptive and retrospective research of patients treated at the UDYCP-HCUCH that were diagnosed with renaI cancer in the Iast decade. CIinicaI, uroIogic and anaIgesic characteristics were anaIyzed as weII as mortaIity and gIobaI survivaI by using statisticaI data, cIinicaI charts and death certificates. KwaIIis test (p<0.05) was used to anaIyze statistics. Results: 3.4% of renaI cancer patients treated at the HCUCH were sent to UDYCP (n=14), in average after 16.8±14.9 months from diagnose. Average age 68±13.7. RadicaI nephrectomy was made to 85.7% (n=12) from which 91.7% (n=11) showed renaI ceII carcinoma and 85.7% (n= 12) were at stage IV. The average stay at the UDYCP was 19.5±19.2 months. EVA score dropped in 65.1% with anaIgesic treatment (p<0.04). The percentage of mortaIity was 71.4% (n=10) with an average survivaI of 43.8±13.6 months. Discussion: The work done at pain and paIIiative care units shouId be broadIy divuIged to avoid referring patients too Iate and to improve the quaIity of their Iives, taking into consideration that anaIgesic management is highIy effective.

Key words: paIIiative care; renaI cancer
 

Introducción

El cáncer renal constituye aproximadamente entre el 2% a 3% de todos los tumores malignos (1-4), siendo el carcinoma de células renales la neoplasia maligna renal más frecuente (3-6). Si bien ocupa el tercer lugar de prevalencia dentro de los tumores malignos genitourinarios, presenta la mayor letalidad dentro de las neoplasias urológicas (7).
En la última década se ha observado un aumento en la incidencia de cáncer renal, debido en parte a la mayor utilización de imágenes radiológicas (8-9) y al aumento de los factores de riesgo clásicamente involucrados en su desarrollo, como tabaquismo, obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus (11-13).

La presentación clínica del cáncer renal es predominantemente asintomática, diagnosticándose como hallazgo imagenológico en la mayoría de los casos (3,8,11). La aparición de síntomas, principalmente la triada clásica de hematuria, dolor y masa abdominal, son generalmente indicativos de enfermedad avanzada (3,11). Se ha observado entre un 30% a 40% de incidencia de dolor en pacientes con cáncer renal como síntoma de presentación, pudiendo observarse, en etapas avanzadas de la enfermedad, hasta en un 70% de los casos (3,5,14).
En etapas tempranas, el cáncer renal es potencialmente curable mediante cirugía. Sin embargo, ante cualquier signo de enfermedad metastásica, las posibilidades de sobrevida disminuyen de forma abrupta, debido a la poca efectividad demostrada en estos casos de las terapias coadyuvantes actuales (2,3).
El manejo del dolor y los cuidados paliativos en pacientes con cáncer avanzado constituye una preocupación creciente en las 

últimas décadas. La Organización Mundial de la Salud ha enfatizado como objetivos prioritarios el alivio del dolor y los cuidados paliativos en el programa mundial de manejo de pacientes oncológicos, con el fin de mejorar la calidad de vida de aquellos pacientes en los cuales las posibilidades curativas ya se han agotado (16-19).
En nuestro país, dentro de los Objetivos Sanitarios para Chile 2000 - 2010 del Ministerio de Salud, se encuentra la disminución de la prevalencia de dolor en los enfermos con cáncer terminal (20). Así, en el año 2003 los cuidados paliativos fueron incorporados al Sistema de Acceso Universal de Garantías Explícitas (AUGE), mediante el Programa Nacional de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos por Cáncer Terminal, teniendo como objetivos mejorar la calidad de vida y brindar una muerte digna en estos pacientes (16).
En Chile existen escasas publicaciones sobre el manejo del dolor en cáncer renal. Es por esto que, el objetivo del presente estudio fue describir el perfil de manejo de los pacientes con diagnóstico de cáncer renal atendidos en la Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (UDYCP-HCUCH), dada la alta prevalencia de dolor en cáncer renal avanzado y la escasa posibilidad de manejo con intención curativa en estos casos.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de la totalidad de pacientes con diagnóstico de cáncer renal atendidos en la UDYCP- HCUCH, durante el periodo enero 1997 hasta julio 2007.  Se registraron variables demográficas, del manejo urológico (sintomatología, manejo quirúrgico, etapificación, estudio histopatológico, utilización terapia coadyuvante); manejo analgésico del dolor: días de sobrevida en el programa, puntuación en la Escala Visual Análoga (EVA) al ingreso y egreso del programa.
En relación a la puntuación EVA, se consideró como puntaje EVA de ingreso aquel que refiere el paciente al momento de incorporase al programa, y como puntaje EVA de egreso al referido por el paciente o los familiares durante el último control en UDYCP o previo al fallecimiento  del  paciente. Para la recolección de variables se acudió a registros estadísticos, ficha clínica, registros internos de UDYCP-HCUCH y certificación de mortalidad, a través, del Servicio de Registro Civil e Identificación.
Se realizó la tabulación de datos en programa Microsoft Excell XP ®, previa corrección de muestra por población finita y posteriormente se analizaron las variables con kwallis test en programa estadístico Stata 8.4, con nivel de significancia p<0.05.
 

Resultados

De un total de 412 (100%) casos de cáncer renal atendidos en el Hospital Clínico Universidad de Chile, 14 (3.4%) pacientes fueron derivados a la UDYCP-HCUCH. El promedio de edad
 

fue de 68 ±  13.7  (47-86),  sin  diferencias  por  sexo. En 12 (85.7%) pacientes se realizó manejo quirúrgico, en todos los casos con nefrectomía radical; considerándose sólo 2 (14.3%) fuera del alcance quirúrgico. En relación a la etapificación 12 (85.8%) de los pacientes se encontraban en etapa IV. Y el estudio anatomopatológico de éstos últimos reveló 11 casos (91.7%) de carcinoma de células renales; mientras que 1 (8.3%) caso correspondió a un liposarcoma mixoide diferenciado. El resto de las variables clínicas y de manejo urológico se presentan en la Tabla 1.

Al momento del estudio sólo 3 (28.6%) pacientes permanecían con vida, según los registros del Servicio de Registro Civil e Identificación, 2 (14.3%) de los cuales se encontraban en tratamiento paliativo para su patología dentro de la UDYCP- HCUCH. Y 2 (14.3%) pacientes egresaron anticipadamente de nuestra unidad por traslado a otro centro de manejo del dolor y cuidados paliativos. Por lo que no se consideraron para el análisis del puntaje EVA.
En relación al manejo del dolor en los pacientes, se constató una disminución significativa en un 77.6% del puntaje EVA al egreso de la unidad p<0.03 (n=10). Figura 1.
 

Discusión

En nuestra serie la distribución demográfica por sexo y edad son similares a lo reportado por otras series nacionales y extranjeras, las cuales han mostrado una mayor prevalencia de cáncer renal entre la 5º a 7º décadas de la vida y predominio en pacientes de sexo masculino, con una relación  H:M=  2:1  (7,9).  En relación a las características tumorales y de manejo quirúrgico, son concordantes también con otros autores, en cuanto a predominio histopatológico de carcinoma de células renales y nefrectomía radical como tratamiento de elección en etapas más avanzadas (2,3,10,13).
Es destacable la alta mortalidad observada en nuestra serie, mayor al 70%, y el poco tiempo de permanencia en la unidad (19.5 ± 19.2 meses), lo que se puede explicar por la alta prevalencia de pacientes en etapa IV de su enfermedad (85.8%) al momento del ingreso a la UDYCP-HCUCH. Esto podría estar relacionado a una tardía derivación desde el equipo quirúrgico tratante a la unidad de dolor y cuidados paliativos, la que se realizó en promedio a los 16.8±14.9 meses desde el momento del diagnóstico.
La sobrevida promedio (43.8±13.6 meses) resultó menor a lo reportado por otros autores en cuanto a sobrevida global; sin embargo, no es discrepante de resultados de otros estudios realizados en pacientes de edades avanzadas, sobre 65 años, y en estadíos tumorales avanzados (2,5,14).
En relación al manejo del dolor y cuidados paliativos, se obtuvo una remisión significativa del 71.4% del puntaje EVA al egreso, lo que demuestra un adecuado manejo de la analgesia en estos pacientes, al igual que lo comunicado por otras series, donde el éxito de terapia analgésica farmacológica en pacientes oncológicos tiene respuestas de hasta 90-95% (16-19).
Por lo que creemos que es necesario dar una mayor difusión a nivel médico, tanto general como especialistas, del funcionamiento de las unidades del dolor y cuidados paliativos, de manera de evitar una tardía derivación y lograr un mejor manejo de estos pacientes.

 

Conflicto de Intereses

Correspondencia

Juan PabIo Miranda OIivares
Unidad deI DoIor y Cuidados PaIiativos HospitaI CIínico Universidad de ChiIe. Dirección: Santos Dumont 999
Fono: 9788824
udoIor@redcIinica.cI
 

Referencias Bibliográficas

1.    Le Moore, RT WiIson, SL CampIeman. LifestyIe factors, exposures, genetic susceptibiIity, and renaI ceII cancer risk: a review. Cancer Invest, January 1, 2005; 23(3): 240-55.
2.    L Gattinoni, M AIu, L Ferrari, P Nova, M DeI Vecchio, G Procopio, A Laudani, B Agostara, and E Bajetta. RenaI cancer treatment: a review of the Iiterature. Tumori, September 1, 2003; 89(5): 476-84.
3.    Vargas M, CabeIIo R, Núñez N, Díaz C, Roa J, Mardones R. Adenocarcinoma RenaI: AnáIisis y Pronóstico de una muestra de 86 pacientes estudiados entre 1990 y 1999 en eI HospitaI CIínico de Ia Universidad de ChiIe. Revista ChiIena de UroIogía, 2002; 67 (2): 149-153.
4.    Jensen C, Riffo R, Martinez N et aI. Presentación sincrónica de cáncer coIorectaI y tumor renaI. Rev ChiI Cir, jun. 2007, voI.59, no.3, p.212-216.
5.    ArgueIIes SaIido, E., Medina Lopez, R.A., Congregado Ruiz, C.B. et aI. AnáIisis de Ias neopIasias renaIes en aduItos menores de 40 años. Actas UroI Esp, 2004; 28 (5): 335-340.
6.    SA Karumanchi, J Merchan, and VP Sukhatme. RenaI cancer: moIecuIar mechanisms and newer therapeutic options. Curr Opin NephroI Hypertens, January 1, 2002; 11(1): 37-42.
7.    Gómez L., Budía A., DeIgado F.J. et aI. Cáncer renaI incidentaI en pacientes de edad geriátrica: haIIazgos cIínicos e histopatoIógicos. Actas UroI Esp, 2006; 30 (2): 139-144
8.    VeIasco A, Ceroni M, SaIvadó JA, CeIis S, Troncoso P, San Francisco I, Martínez
L. Tumores renaIes quísticos, CorreIación cIínico patoIógica y sobrevida. Revista ChiIena de UroIogía, 2006; 71 (1): 19-26.
9.    Chow WH; Devesa SS; Warren JL; Fraumeni JF. Rising incidence of renaI ceII cancer in the United States. JAMA, 1999; 281(17):1628-31.
10.    WunderIich H; Schumann S; Jantitzky V; Moravek P; PodhoIa M; KosmehI H; Schubert J. Increase of renaI ceII carcinoma incidence in centraI Europe. Eur UroI, 1998; 33(6):538-41.
11.    VeIasco A, CabeIIo JM, DeI Campo F, Martínez L, Martínez P, Martínez C, Troncoso P, Int. May E. Nefrectomías ParciaIes Por Cáncer. Revista ChiIena de UroIogía, 2002; 67 (1): 53-57.
12.    A Zucchetto,*, L DaI Maso, A Tavani, M MonteIIa, V Ramazzotti, R TaIamini, V Canzonieri, A GarbegIio, E Negri, S Franceschi and C La Vecchia. History of treated hypertension and diabetes meIIitus and risk of renaI ceII cancer. AnnaIs of OncoIogy, 2007; 18(3):596-600.
13.    Veronica Wendy Setiawan, DanieI O. Stram, Abraham M. Y. Nomura, Laurence
N. KoIoneI and Brian E. Henderson. Risk Factors for RenaI CeII Cancer: The MuItiethnic Cohort. American JournaI of EpidemioIogy, 2007; 166(8):932-940.
14.    Sánchez D, López J, Arocena J, et aI. CIínica, diagnóstico y pronóstico deI carcinoma renaI. Actas UroI Esp 2002; 26(8): 532-540.
15.    WiIson AstudiIIo A. y Carmen Mendinueta A. Principios GeneraIes de Ios Cuidados PaIiativos. Guía de recursos sanitarios y sociaIes en Ia fase finaI de Ia vida en Gipuzkoa. 1º sección. En http://www.sovpaI.org Acceso octubre, 2007.
16.    Guía CIínica AIivio deI doIor por Cáncer Avanzado y Cuidados PaIiativos.1st Ed. Santiago: MinsaI, Ministerio de SaIud de ChiIe. 2005.
17.    Rabah E. DoIor en Cáncer. Guías de DoIor Federación Latinoamericana de Sociedades de DoIor. VoIumen 1. En http://www.fedeIat.net Acceso octubre, 2007.
18.    Guerrero M, León A, Dagnino J. DoIor en Cancer. BoIetín Esc. de Medicina, P. Universidad CatóIica de ChiIe 1994; 23: 184-186.
19.    Rodríguez R, Daza P, Rodríguez M. Tratamiento farmacoIógico deI doIor en pacientes con cáncer. CoIomb Med 2006; 37: 242-246.
20.    Objetivos sanitarios para eI 2000-2010. Ministerio de SaIud de ChiIe. En http://www.minsaI.cI Acceso octubre, 2007.